Приложение 1. Заявление о назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты до достижения ребенком возраста трех лет

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

Начальнику УТ и СЗН от ________________________ __________________________ проживающего по адресу: __________________________ Телефон N ________________

Заявление
о назначении и предоставлении ежемесячной денежной выплаты до достижения ребенком возраста трех лет

От кого ________________________________________________

1. Статус _______________________________________________

                 (мать, отец, усыновитель - указать нужное)

2. Пол __________________________________________________

                   (женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ________________________________________

                                (число, месяц, год)

4. Место рождения _______________________________________

                (республика, край, область, населённый пункт)

5. Документ, удостоверяющий личность _____________________

    (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,

                           дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству __________________________

   (гражданин(ка) Российской Федерации иностранный гражданин,

          лицо без гражданства - указать нужное)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)

8. Адрес места жительства

_______________________________________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

         (почтовый адрес места жительства, регистрации)

9. Дополнительные сведения о семье

_______________________________________________________

10. Ежемесячную денежную выплату прошу перечислять на лицевой счет N ______________________________________________________

11. Сведения о детях (по очерёдности рождения (усыновления):

N п/п	ФИО	Пол	Реквизиты свидетельства о рождении	Число, месяц, год рождения	Место рождения	Гражданство

12. Заявляю, что за период с ________________ по_____________ совокупный доход моей семьи, состоящей из:

N п/п	ФИО	Число, месяц, год рождения	Гражданство	Вид полученного дохода	Сумма дохода	Место получения дохода (название организации)

составляет _____________________________________________.

Обязуюсь в течение 15 рабочих дней извещать органы социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление (прекращение) выплаты, установленных действующим законодательством.

Я ____________________________________________________

предупреждена о том, что с _____________ по ______________

необходимо предоставить сведения о доходах каждого члена семьи за двенадцать последних месяцев

Дата _______________ Подпись _________________

Среднедушевой доход семьи составил _____ руб. ___ коп.

(сумма прописью) ______________________________________

Средний прожиточный минимум на душу населения за _____ квартал 20 года

Составляет __________ руб. _______коп.

Дата приема заявления ________ Подпись специалиста ________

----------------------------------- Линия отреза --------------------------------

Расписка - уведомление

Заявление и документы о назначении гр. _____________________

                                           (ФИО заявителя)

________________________________________________________

                     (указать вид выплаты)

приняты "___" __________ 201__ г.

Заявление зарегистрировано под N __________

___________________________ (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)

___________________________ (подпись специалиста)

Сведения о доходах каждого члена семьи за двенадцать последних месяца вам необходимо предоставить ____________ контактный тел.

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова