Приложение 1. Форма заявления на предоставление муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

Форма заявления
на предоставление муниципальной услуги

Главе Нижне-Маринского сельского поселения

Заявка
для получения разрешения на производство земляных работ

Заказчик: _______________________________________________

Адрес организации: ______________________________________

________________________________________________________

Подрядчик: ______________________________________________

Юридический адрес организации: ___________________________

________________________________________________________

Фактический адрес организации: ____________________________

________________________________________________________

Адрес работ: ____________________________________________

Участок работ от: ________________________________________

Участок работ до: ________________________________________

Вид работ: ______________________________________________

Объем, площадь: ______ Протяженность: _______ Тротуар: _____

Грунт: _______ Озеленение: _______ Проезжая часть: _________

Вырубка деревьев: _______________________________________

Запрашиваемые сроки: ____________________________________

Начало работ: _____________________

Окончание работ: __________________

Сведения о производителе работ

ФИО ___________________________________________________

Должность: _____________________________________________

Домашний адрес: ________________________________________

Телефон: ________________________________

Руководитель организации подрядчика _____________________________ подпись Ф.И.О. "__" _________ 20____ г

Производитель работ ____________________________ подпись Ф.И.О. "__" _________ 20____ г

Руководитель организации заказчика

_________________________________

             подпись Ф.И.О.

"__" _________20____ г.