Приложение 2. Заявление о выдаче ордера на проведение земляных работ

Приложение 2

к административному регламенту

кому: Главе Администрации Нижне-Маринского сельского поселения. от кого (Ф.И.О. гражданина, инд. предпринимателя, наименование юридического лица) почтовый адрес телефон

Заявление
о выдаче ордера на проведение земляных работ

_________________________________________________________

    (наименование организации - заказчика, Ф.И.О. руководителя,

                         адрес, телефон, факс)

_________________________________________________________

        (наименование подрядчика, Ф.И.О. руководителя, адрес,

                           телефон, факс)

Прошу выдать ордер на проведение земляных работ по объекту

_________________________________________________________

                          (характер работ)

Участок работ: от ___________________ до __________________

_________________________________________________________

             (адрес объекта с уточнением зоны работ)

Сроком на ________ дней, включительно до "___" _______ 20 ___ г.

К заявлению прилагаю следующие документы и сведения:

1) бланк ордера на проведение земляных работ со схемой, согласованные с заинтересованными службами, отвечающими за сохранность инженерных коммуникаций;

2) документы, удостоверяющие личность и (или) доверенность, заверенная надлежащим образом;

3) приказ о назначении ответственного производителя работ (заверенная копия);

4) разрешение на строительство (в случае нового строительства объекта, в том числе инженерных сетей);

5) схемы движения транспорта и (или) пешеходов;

6) гарантийное письмо с указанием сроков работ по восстановлению дорожного покрытия, тротуаров, благоустройства и т.п. (заверенное печатью организации);

7) гарантийное обязательство на повторное восстановление в течении трех лет объекта благоустройства в случае просадки и деформации (заверенное печатью организации);

8) приказ о назначении ответственного лица за благоустройство на объекте (заверенная копия).

9) схема временного движения транспорта и установки дорожных знаков, согласованная с владельцем автомобильных дорог, если при производстве работ будут созданы помехи движению транспорта.

Ответственным за производство земляных работ приказом от "___" _________ 20___ г. N ____ назначен _____________________________

   (должность, фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

Руководитель организации _________________________________

                                         (Ф.И.О.)

М.П.

"____" ______________ 20___ г.

Настоящим уведомлением я ________________________________

                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку персональных данных (в случае если заявителем является физическое лицо).

____________________ (дата)

____________________ (подпись)

____________________ (фамилия, инициалы)