Приложение 2

Приложение 2
к приказу Министерства социальной защиты населения Тверской
области от 10.08.2020 N 229-нп

"Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Установление опеки и попечительства"

                                           В орган опеки и попечительства

                                          от ____________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                                     (при наличии)

                              Заявление 

        гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

              законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

                  (число, месяц, год и место рождения)

     Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ___________

_________________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

 относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

 имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

   по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),

    находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят

                      маршруты кочевий гражданина)

     Адрес места пребывания _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                            ставится прочерк)

     Адрес места фактического проживания ________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического  проживания  не   совпадает с

адресом  места  жительства  или  местом  пребывания   либо     не имеется

подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

_________________________________________________________________________

(указать субъекты Российской Федерации, в которых  проживал(а)   ранее, в

том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской

Федерации)

     Номер телефона _____________________________________________________

                                     (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии)  судимости  и (или) факте уголовного

 преследования

     Сведения о получаемой пенсии,  ее  виде  и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются  лицами, основным  источником  доходов  которых являются

   страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или

                 иные пенсионные выплаты)

     Сведения о  гражданах, зарегистрированных   по   месту   жительства

гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

|  |

\--/

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

|  |

\--/

/--\

|  | прошу   выдать   мне  заключение  о  возможности   быть  патронатным

|  | воспитателем

\--/

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

|  |

\--/

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство)

|  |

\--/

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                          месяц, год рождения)

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

|  |

\--/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                               месяц, год рождения)

/--\

|  | прошу передать мне в патронатную семью

|  |

\--/

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                          месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

     Материальные возможности,  жилищные условия,    состояние здоровья и

характер   работы    позволяют    мне   взять   ребенка   (детей)     под

опеку (попечительство),  в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

________________________________________________________________________

(указываются  наличие  у  гражданина  необходимых  знаний  и    навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

подготовки лиц, желающих принять на  воспитание  в  свою  семью  ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, _______________________