Приложение 1

Приложение 1
к приказу Министерства социальной защиты населения Тверской
области от 10.08.2020 N 229-нп

"Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Подготовка заключения органа опеки и
попечительства о возможности
гражданина быть усыновителем,
опекуном (попечителем)"

                                           В орган опеки и попечительства

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                   (при наличии)

                               Заявление

гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем

    несовершеннолетнего гражданина либо принять детей, оставшихся без

попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным

              законодательством Российской Федерации формах

     Я, _________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                  (число, месяц, год и место рождения)

     Гражданство _________ Документ, удостоверяющий личность: ___________

     ____________________________________________________________________

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

     Адрес места жительства _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

 (указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией

  места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк; граждане,

 относящиеся к коренным малочисленным народам Российской Федерации и не

 имеющие места, где они постоянно или преимущественно проживают, ведущие

кочевой и (или) полукочевой образ жизни, указывают сведения о регистрации

   по месту жительства в одном из поселений (по выбору этих граждан),

    находящихся в муниципальном районе, в границах которого проходят

                      маршруты кочевий гражданина)

     Адрес места пребывания _____________________________________________

     ____________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,

 в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.

   Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия

                            ставится прочерк)

     Адрес места фактического проживания ________________________________

     ____________________________________________________________________

  (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с

     адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется

    подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

     ____________________________________________________________________

   (указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в

том числе проходил службу в Советской Армии, Вооруженных Силах Российской

                               Федерации)

     Номер телефона _____________________________________________________

                                 (указывается при наличии)

     Сведения о наличии (отсутствии) судимости и  (или  факте  уголовного

преследования

     Сведения о  получаемой  пенсии, ее  виде и размере, страховом номере

индивидуального лицевого счета (СНИЛС) __________________________________

_________________________________________________________________________

    (указываются лицами, основным источником доходов которых являются

 страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные

                           пенсионные выплаты)

                                Сведения

   о гражданах, зарегистрированных по месту жительства гражданина

N	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год рождения	Родственное отношение к ребенку	С какого времени зарегистрирован и проживает

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

|  |

\--/

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

|  |

\--/

/--\

|  | прошу   выдать   мне  заключение  о  возможности   быть  патронатным

|  | воспитателем

\--/

/--\

|  | прошу выдать мне заключение о возможности быть усыновителем

|  |

\--/

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство)

|  |

\--/

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                          месяц, год рождения)

/--\

|  | прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

|  |

\--/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                               месяц, год рождения)

/--\

|  | прошу передать мне в патронатную семью

|  |

\--/

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей), число,

                          месяц, год рождения)

_________________________________________________________________________

     Материальные возможности,  жилищные условия,    состояние здоровья и

характер   работы    позволяют    мне   взять   ребенка   (детей)     под

опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью.

     Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

________________________________________________________________________

(указываются  наличие  у  гражданина  необходимых  знаний  и    навыков в

воспитании детей, сведения о профессиональной деятельности, о прохождении

подготовки лиц, желающих принять на  воспитание  в  свою  семью  ребенка,

оставшегося без попечения родителей, на территории Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, _________________________________________________________________

              (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и предоставленных мною документах.

     Я предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных

либо искаженных сведений.

                                                _________________________

                                                      (подпись, дата)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

/--\

|  | краткая автобиография

|  |

\--/

/--\

|  | справка с места работы с указанием должности   и   размера   средней

|  | заработной платы  за последние   12  месяцев и (или) иной  документ,

\--/подтверждающий  доход, или справка с места работы  супруга  (супруги)

с  указанием   должности и размера средней заработной платы  за последние

12  месяцев  и  (или)  иной  документ,   подтверждающий   доход   супруга

(супруги)

/--\

|  | заключение о результатах медицинского  освидетельствования  граждан,

|  | намеревающихся          усыновить   (удочерить),    взять        под

\--/ опеку  (попечительство),     в приемную     или  патронатную   семью

детей-сирот и  детей, оставшихся без попечения родителей,   заключение по

форме N 164/у *(1)

/--\

|  | копия свидетельства о браке

|  |

\--/

/--\

|  | письменное согласие членов семьи на прием ребенка (детей) в семью

|  |

\--/

/--\

|  | копия свидетельства о прохождении подготовки  лиц,  желающих принять

|  | на воспитание в  свою семью ребенка,   оставшегося   без   попечения

\--/родителей, на территории Российской Федерации (прилагается гражданами,

близких родственников ребенка, а также лиц, которые являются или являлись

усыновителями и в отношении которых усыновление не было отменено, и  лиц,

которые являются или являлись опекунами (попечителями) детей и которые не

были отстранены от исполнения возложенных на них обязанностей)

/--\

|  | документы, подтверждающие ведение   кочевого и  (или)   полукочевого

|  | образа   жизни,   выданные      органом   местного    самоуправления

\--/соответствующего муниципального района

____________________________________

   *(1) Приказ  Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации  от

18 июня 2014 г.    N 290н   "Об   утверждении    Порядка    медицинского

освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять

под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот

и  детей, оставшихся  без  попечения родителей, а также формы заключения

о результатах   медицинского    освидетельствования       таких граждан"

(зарегистрирован  Министерством  юстиции  Российской  Федерации  28 июля

2014 г., регистрационный N 33306)."