Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение 1

к Порядку предоставления

бесплатной путевки в медицинскую,

санаторно-курортную организацию

Российской Федерации или выплаты

компенсации ее стоимости лицу,

удостоенному звания "Почетный

гражданин Нефтекумского района

Ставропольского края"

Начальнику управления труда и социальной защиты населения администрации Нефтекумского городского округа Ставропольского края ______________________________________ (инициалы, фамилия) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, удостоенного звания _____________________________________, "Почетный гражданин Нефтекумского района Ставропольского края") проживающего(ей) по адресу: ____________ ______________________________________ _____________________________________, (номер контактного телефона, ______________________________________ адрес электронной почты)

Заявление

В соответствии с решением Думы Нефтекумского городского округа Ставропольского края от 26 декабря 2017 г. N 72 "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин Нефтекумского района Ставропольского края" прошу предоставить мне путевку в медицинскую, санаторно-курортную организацию Российской Федерации (далее - путевка) _______________________________________________________________

              (наименование медицинской, санаторно-курортной

                  организации Российской Федерации)

стоимостью, не превышающей 30 тыс. рублей, с "__" ______________ 20__ года.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:

копия паспорта;

справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме N 070/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению", выданная "__" ______________ 20__ г. ________________________________________.

       (наименование медицинской организации, выдавшей справку)

Обязуюсь:

использовать лично полученную путевку;

после окончания срока пребывания в медицинской, санаторно-курортной организации Российской Федерации в течение 7 рабочих дней представить в адрес управление труда и социальной защиты населения администрации Нефтекумского городского округа Ставропольского края отрывной талон к путевке, оформленный и заверенный медицинской, санаторно-курортной организацией Российской Федерации.

Разрешаю в целях принятия решения о предоставлении мне путевки как лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Нефтекумского района Ставропольского края", обрабатывать мои персональные данные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

"___" ____________ 20__ г. ____________________________

                                            (подпись)

Заявление зарегистрировано "__" _______________ 20__ г.

_________________________________ ___________________________

(должность лица, уполномоченного    (подпись) (инициалы, фамилия)

     регистрировать заявление)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                            (линия отрыва)

Расписка

Управление труда и социальной защиты населения администрации Нефтекумского городского округа Ставропольского края

Заявление _______________________________________________

        (фамилия, имя, отчество лица, удостоенного звания

______________________________________________________________

   "Почетный гражданин Нефтекумского района Ставропольского края")

о предоставлении путевки в лечебную, санаторно-курортную организацию Российской Федерации и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Перечень представленных документов (копий документов)	Отметка о представлении
1.	Копия паспорта Почетного гражданина Нефтекумского района Ставропольского края
2.	Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение по форме N 070/у, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению"

приняты "___" _________ 20__ г.

_____________________________ _____________ ___________________

   (должность лица, принявшего     (подпись)    (инициалы, фамилия)

      заявление и документы)