Приложение 2. Заявление о выплате компенсации

Приложение 2

к Порядку предоставления

бесплатной путевки в медицинскую,

санаторно-курортную организацию

Российской Федерации или выплаты

компенсации ее стоимости лицу,

удостоенному звания "Почетный

гражданин Нефтекумского района

Ставропольского края"

Начальнику управления труда и социальной защиты населения администрации Нефтекумского городского округа Ставропольского края ______________________________________ (инициалы, фамилия) ______________________________________ (фамилия, имя, отчество лица, удостоенного звания _____________________________________, "Почетный гражданин Нефтекумского района Ставропольского края") проживающего(ей) по адресу: ____________ ______________________________________ _____________________________________, (номер контактного телефона, ______________________________________ адрес электронной почты)

Заявление

В соответствии с решением Думы Нефтекумского городского округа Ставропольского края от 26 декабря 2017 г. N 72 "Об утверждении Положения о звании "Почетный гражданин Нефтекумского района Ставропольского края" прошу выплатить мне компенсацию стоимости путевки в медицинскую, санаторно-курортную организацию Российской Федерации.

К настоящему заявлению прилагаю копию паспорта.

Разрешаю в целях принятия решения о выплате мне компенсации стоимости путевки в медицинскую, санаторно-курортную организацию Российской Федерации как лицу, удостоенному звания "Почетный гражданин Нефтекумского района Ставропольского края",обрабатывать мои персональные данные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Компенсацию стоимости путевки в медицинскую, санаторно-курортную организацию Российской Федерации прошу перечислить на лицевой счет N ___________________________ в ______________________________________________________________

            (наименование кредитной организации

_____________________________________________________________.

    Российской Федерации, отделения, дополнительного офиса, номер)

"__" __________ 20__ г. _______________________

                                   (подпись)

Заявление зарегистрировано "__" ______________ 20__ г.

_________________________ __________ ___________________________

(должность лица, уполномоченного (подпись) (инициалы, фамилия)

    регистрировать заявление)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                               (линия отрыва)

Расписка

Управление труда и социальной защиты населения администрации Нефтекумского городского округа Ставропольского края

Заявление ________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество лица, удостоенного звания

______________________________________________________________

    "Почетный гражданин Нефтекумского район Ставропольского края")

о выплате компенсации стоимости путевки в медицинскую, санаторно-курортную организацию Российской Федерации и копия паспорта приняты "__" _____ 20_ г.

__________________________ ______________ ____________________

  (должность лица, принявшего     (подпись)    (инициалы, фамилия)

     заявление и документы)