Приложение 4. Заявление об исключении информации о Продукте из Перечня

Приложение 4
к Положению о формировании и ведении
Перечня инновационной, высокотехнологичной
продукции и технологий, рекомендованных
к использованию в Самарской области

Заявление
об исключении информации о Продукте из Перечня

Дата подачи заявления на рассмотрение
Наименование организации (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма)
Ф.И.О. руководителя организации (индивидуального предпринимателя)
Основной государственный регистрационный номер
Юридический адрес
Фактический адрес
Контактная информация (телефон, факс, адрес электронной почты)
Наименование инновационной, высокотехнологичной продукции
Информация о правовой охране результатов научной деятельности и прав на их использование
Номер реестровой записи и дата ее внесения

Прошу исключить информацию о _______________________________________

____________________________________________________________________

N записи _______ от ____________ в связи с _________________________

____________________________________________________________________

Руководитель организации/

индивидуальный предприниматель _____________ _______________________

                                 (подпись)    (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)