Приложение N 4. Заявление о включении в список избирателей по избирательному участку

Приложение N 4
к Инструкции по составлению,
уточнению и использованию списков
избирателей на выборах Главы
Республики Коми и на выборах
депутатов Государственного Совета
Республики Коми VII созыва,
назначенных на 13 сентября 2020 года

Рекомендуемая форма

                                      В участковую избирательную комиссию

                                      избирательного участка N __________

                                      от ________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                      дата рождения: ____________________

                                      серия и номер (номер) паспорта или

                                      документа, заменяющего паспорт

                                      гражданина: _______________________

                                      адрес места жительства:

                                      __________________________________,

                                      дата постановки на регистрационный

                                      учет:

                                      ___________________________________

Заявление

Прошу включить меня в список избирателей по избирательному участку N _______.

Уведомлен(а) о том, что в соответствии со статьей 5.22 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях получение в избирательной комиссии бюллетеня с целью проголосовать более одного раза в ходе одного и того же голосования влечет наложение административного штрафа в размере тридцати тысяч рублей.

_________________                                     ___________________

     (дата)                                                (подпись)