Приложение N 5. Заявление пациента (или законного представителя) для получения медицинских изделий для проведения паллиативной терапии при врожденном буллезном эпидермолизе с обширными буллезными, эрозивными, язвенными поражениями кожного покрова

Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 1 апреля 2020 г. N 172-р

                                             Главному врачу

                                             медицинской организации

                                             (из Приложения N 3)

                          Заявление

  пациента (или законного представителя) для получения медицинских

     изделий для проведения паллиативной терапии при врожденном

буллезном эпидермолизе с обширными буллезными, эрозивными, язвенными

                    поражениями кожного покрова

____________________________________________________________________

                        (ФИО заявителя)

____________________________________________________________________

                      (адрес регистрации)

____________________________________________________________________

                      (телефоны для связи)

   Прошу предоставить медицинские изделия для проведения

паллиативной терапии при врожденном буллезном эпидермолизе с

обширными буллезными, эрозивными, язвенными поражениями кожного

покрова

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (название медицинского изделия)

К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

При рассм