Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 1 апреля 2020 г. N 172-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 19.03.2020 N 144 "О внесении изменений в постановление Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563"
- Приложение N 5. Заявление пациента (или законного представителя) для получения медицинских изделий для проведения паллиативной терапии при врожденном буллезном эпидермолизе с обширными буллезными, эрозивными, язвенными поражениями кожного покрова
Приложение N 5. Заявление пациента (или законного представителя) для получения медицинских изделий для проведения паллиативной терапии при врожденном буллезном эпидермолизе с обширными буллезными, эрозивными, язвенными поражениями кожного покрова
Приложение N 5
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 1 апреля 2020 г. N 172-р
Главному врачу
медицинской организации
(из Приложения N 3)
Заявление
пациента (или законного представителя) для получения медицинских
изделий для проведения паллиативной терапии при врожденном
буллезном эпидермолизе с обширными буллезными, эрозивными, язвенными
поражениями кожного покрова
____________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
____________________________________________________________________
(адрес регистрации)
____________________________________________________________________
(телефоны для связи)
Прошу предоставить медицинские изделия для проведения
паллиативной терапии при врожденном буллезном эпидермолизе с
обширными буллезными, эрозивными, язвенными поражениями кожного
покрова
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(название медицинского изделия)
К заявлению прилагаются следующие документы:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
При рассмотрении заявления прошу учесть:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дополнительные сведения (при наличии):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
С порядком выдачи медицинских изделий для проведения паллиативной
терапии при врожденном буллезном эпидермолизе с обширными
буллезными, эрозивными, язвенными поражениями кожного покрова
ознакомлен:
Подпись пациента либо Подпись врача
законного представителя
________________________ _________________________
"__" ____________ 20 __г. "__" ____________ 20 __г.