Приложение 7. Порядок действий персонала ТФОМС МО и страховой медицинской организации в случае отказа программного обеспечения центрального сегмента единого регистра застрахованных в регистрации изменений сведений о застрахованном лице по причине попытки существенного изменения признаков пола и возраста застрахованного лица

Приложение 7
к ОТР-ИВ-2.70

Порядок
действий персонала ТФОМС МО и страховой медицинской организации в случае отказа программного обеспечения центрального сегмента единого регистра застрахованных в регистрации изменений сведений о застрахованном лице по причине попытки существенного изменения признаков пола и возраста застрахованного лица

1. Причина конфликтной ситуации

СМО направляет в ТФОМС МО сообщение об изменении сведений о застрахованном лице. Причины изменения сведений:

- заявление застрахованного лица в связи с выбором СМО впервые, сообщение типа А08/П01;

- заявление застрахованного лица в связи с заменой СМО (по желанию 1 раз в год или при смене места жительства), сообщение типа А08/П03;

- заявление застрахованного лица о замене полиса ОМС в связи с утратой, непригодностью для дальнейшего использования или изменением реквизитов ФИО, пола, даты рождения, сообщение типа А08/П06.

Застрахованное лицо идентифицировано как ранее зарегистрированное в ЕРЗ. ПО ЦС ЕРЗ установило отличие признака пола или даты рождения в текущей заявке и в сведениях о ранее зарегистрированной в ЕРЗ действующей страховке.

Особенность: сообщения об изменении сведений о застрахованном лице, изначально маркированные типом сообщения А08/П01, преобразуются в процессе прикладной обработки в сообщения типа А08/П03 или А08/П06 в зависимости от результатов определения страховой принадлежности.

2. Признак конфликтной ситуации

ЦС ЕРЗ сформировал, а СМО получила сообщение об ошибке N 270 с комментарием "Отказ (AE) в регистрации ВС: Попытка существенного изменения половозрастной группы застрахованного лица".

3. Перечень сокращений и терминов

Таблица 34

Сокращение, термин	Определение
ВС	Временное свидетельство, подтверждающее оформление полиса и удостоверяющее право на бесплатное оказание застрахованному лицу медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая
ЕРЗ	Единый регистр застрахованных лиц
Заявка	Электронное регламентированное сообщение из СМО в ТФОМС МО об изменении сведений о застрахованном лице (как правило, с целью выпуска полиса единого образца)
ЗЛ	Застрахованное лицо
РС	Региональный сегмент (ЕРЗ)
СМО	Страховая медицинская организация
Страховка	Сведения о наличии документа, подтверждающего факт ОМС данного ЗЛ в определенный период времени, зарегистрированные в ЕРЗ
Страховка действующая	Страховка, для которой в ЕРЗ зарегистрирована дата начала действия и не установлена дата окончания действия более ранняя, чем текущая дата
Страховка погашенная (снятая с учета)	Страховка, для которой в ЕРЗ зарегистрирована дата окончания действия более ранняя, чем текущая дата
Оператор ТФОМС МО	Сотрудник ТФОМС МО, работающий в среде автоматизированной системе ведения РС ЕРЗ
Оператор СМО	Сотрудник СМО, отвечающий за информационное взаимодействие АИС СМО и ТФОМС МО, и принимающий решения (инициирующий принятие решений) по вопросам уточнения и исправления персональных данных застрахованных лиц при информационном обмене

4. Описание последовательности действий персонала ТФОМС МО и СМО

4.1. Оператор ТФОМС МО ежедневно в режиме мониторинга технических проблем исполнения заявок на изменение сведений о застрахованных лицах разбирает перечень заявок с признаком "Ошибка AE при регистрации ВС А08/П03" и с комментарием "Отказ (AE) в регистрации ВС: Попытка существенного изменения половозрастной группы застрахованного лица". В процессе разбора Оператор ТФОМС МО:

- проверяет правильность, указанного в заявке, пола ЗЛ. Если пол указан ошибочно, отменяет заявку с указанием причины в комментарии;

- если выявить ошибки не удалось, запрашивает у СМО документального подтверждения указанной в заявке даты рождения ЗЛ;

- контролирует получение ответа из СМО с подтверждением (опровержением) указанной в заявке даты рождения ЗЛ.

4.2. Оператор СМО, получив сообщение из АИС ТФОМС МО об отмене заявки по причине наличия ошибки в признаке пола ЗЛ, принимает меры для устранения ошибки и повторно направляет заявку в соответствии с регламентом.

4.3. Оператор СМО, получив сообщение из АИС ТФОМС МО о необходимости документального подтверждения указанной в заявке даты рождения ЗЛ, готовит ответ на этот запрос в указанный срок.

4.4. Если в заявке персональные сведения указаны СМО правильно и ЗЛ зарегистрировано с ошибочными половозрастными данными на другой территории страхования, Оператор ТФОМС МО:

- формирует на основании сведений из заявки запрос ZPD по действующей страховке (ПД2, команда "Запрос персональных данных ЗЛ в других ТФОМС") на другую территорию страхования с причиной "Получение расширенной информации о прежнем месте страхования";

- контролирует соблюдение запрошенных сроков исполнения запроса ZPD.

4.5. Если страховка другой территории принадлежит этому же ЗЛ, но ошибочно указаны пол или дата рождения:

- направляет уведомление на другую территорию о необходимости снятия с учета страховки с ошибочными персональными данными.

Если страховка другой территории принадлежит другому ЗЛ.

- анализирует ситуацию на предмет ошибочного объединения учетных записей разных ЗЛ как дубликатов и принимает технические меры по разъединению учетных записей - "дубликатов".

4.6. Если в заявке персональные данные указаны правильно, но ЗЛ зарегистрировано с ошибочными половозрастными данными на территории Московской области (в другой СМО), Оператор ТФОМС МО:

- снимает с учета страховку с ошибочными персональными данными ЗЛ с датой окончания предшествующей дате начала исходной заявки от СМО по причине "Решение оператора" с указанием причины в комментарии;

- после успешной обработки процесса снятия с учета ошибочной страховки заново запускает на конвейер прикладной обработки (рестартует) исходную заявку (команда "Рестартовать заявку").

4.7. Оператор ТФОМС ежедневно в режиме мониторинга технических проблем исполнения заявок на изменение сведений о застрахованных лицах разбирает перечень заявок с признаком "Ошибка AE при регистрации ВС А08/П06" и с комментарием "Отказ (AE) в регистрации ВС: Попытка существенного изменения половозрастной группы застрахованного лица". В процессе разбора Оператор ТФОМС МО:

- проверяет правильность, указанного в заявке, пола ЗЛ. Если пол указан ошибочно, отменяет заявку с указанием причины в комментарии;

- если выявить ошибки не удалось, запрашивает у СМО документального подтверждения, указанной в заявке даты рождения;

- контролирует получение ответа из СМО с подтверждением (опровержением) указанной в заявке даты рождения ЗЛ.

4.8. Оператор СМО, получив сообщение из АИС ТФОМС МО об отмене заявки по причине наличия ошибки в признаке пола ЗЛ, принимает меры для устранения ошибки и повторно направляет заявку в соответствии с регламентом.

4.9. Оператор СМО, получив сообщение из АИС ТФОМС МО о необходимости документального подтверждения указанной в заявке даты рождения ЗЛ, готовит ответ на этот запрос в указанный срок.

4.10. Если в заявке персональные данные указаны правильно, Оператор ТФОМС МО:

- снимает с учета страховку с ошибочными персональными данными ЗЛ с датой окончания предшествующей дате начала исходной заявки от СМО по причине "Решение оператора" с указанием причины в комментарии;

- после успешной обработки процесса снятия с учета ошибочной страховки заново запускает на конвейер прикладной обработки (рестартует) исходную заявку (команда "Рестартовать заявку").

5. Декомпозиция действий персонала ТФОМС МО и СМО (процессный подход)

N этапа	Вход	Исполнитель	Действие	Канал взаимодействия	Сроки	Результат (выход)
1	Заявка типа "А08/П03" или "А08/П06" с установленной ошибкой 270	ТФОМС	Проверка соответствия признака пола. При наличии затруднений запросить СМО.	Файл типа "Р"	0 РД	Пол указан ошибочно. Отмена заявки вручную, комментарий в СМО
2	Сообщение об отмене текущей заявки с комментарием "Неправильно указан пол ЗЛ"	СМО	Исправление признака пола. Повтор заявки	Файл типа "I"	1 РД	Заявка направлена на ФЛК в адрес РС ЕРЗ
3	Заявка с установленной ошибкой 270, признак пола верный	ТФОМС	Проверка соответствия даты рождения		0 РД	Электронное письмо-запрос с указанием ЕНП, ФИО, даты рождения ЗЛ, если дата рождения в заявке не соответствует действующей страховке ЗЛ
4	Результат Этапа 3	СМО	Проверить правильность реквизитов даты рождения, указанных в заявке	e-mail	3 РД	Электронное письмо-ответ с указанием ЕНП, ФИО, удостоверенной даты рождения ЗЛ
5	Результат Этапа 4	ТФОМС	Сверка реквизитов даты рождения, указанных в заявке, с ответом на запрос - результатом этапа 3	Файл типа "Р"	0 РД	Дата рождения указана ошибочно. Отмена заявки вручную, комментарий в СМО
6	Результат Этапа 4	ТФОМС	Сверка реквизитов даты рождения, указанных в заявке, с ответом на запрос - результатом этапа 3		0 РД	Дата рождения в заявке указана верно. Ошибочные данные в ЕРЗ зарегистрированы на другой территории страхования
7	Результат Этапа 4	ТФОМС	Сверка реквизитов даты рождения, указанных в заявке, с ответом на запрос - результатом этапа 3		0 РД	Дата рождения в заявке указана верно. Ошибочные данные в ЕРЗ зарегистрированы на территории Московской области в другой СМО (А08/П03) или в той же СМО (А08/П06)
8	Результат Этапа 5	СМО	Исправить данные о дате рождения. Повторить заявку	Файл типа "I"	1 РД	Заявка направлена на ФЛК в адрес РС ЕРЗ
9	Результат Этапа 6	ТФОМС	Сформировать из заявки запрос ZPD по действующей страховке (ПД2) (команда "Запрос персональных данных ЗЛ в других ТФОМС") на другую территорию страхования с причиной "Получение расширенной информации о прежнем месте страхования";	ШРС	0 РД	Запрос направлен в ТФОМС другой территории РФ.
10	Результат этапа 9	ТФОМС	Контроль поступления ответа на запрос	ШРС	3 РД	Ответ поступил. Если ответ не поступил - письмо руководителю ТФОМС другой территории РФ
11	Результат Этапа 10	ТФОМС	Сверить персональные данные, полученные с другой территории, с реквизитами заявки		0 РД	Страховка на другой территории принадлежит этому застрахованному лицу, но в ней ошибочно указаны пол или дата рождения
12	Результат Этапа 10	ТФОМС	Сверить персональные данные, полученные с другой территории, с реквизитами заявки		0 РД	Страховка на другой территории принадлежит другому застрахованному лицу
13	Результат Этапа 11	ТФОМС	Направить уведомление на другую территорию РФ о необходимости снятия с учета страховки с ошибочными персональными данными	"Деловая почта" VipNet	1 РД	Официальное письмо на имя директора ТФОМС др. территории РФ
14	Результат Этапа 13	ТФОМС	Запрос страховой принадлежности	ШРС	5 РД	Страховка на другой территории с ошибочными данными снята с учета. Если нет, повторить Этап 13, дополнительно направив официальное уведомительное письмо на имя зам. председателя ФОМС
15	Результат Этапа 12. Ошибочное объединение учетных записей как якобы принадлежащих одному застрахованному лицу	ТФОМС	Разъединить учетные записи застрахованных лиц	АРМ ВПДП	2 РД	Учетные записи застрахованных лиц разъединены
16	Результат Этапа 7	ТФОМС	Снять с учета страховку с ошибочными персональными данными ЗЛ с датой окончания предшествующей дате начала исходной заявки от СМО по причине "Решение оператора" с указанием причины в комментарии;	Файл типа "S"	0 РД	Страховка с ошибочными реквизитами даты рождения снята с учета. СМО получила извещение о снятии с учета
17	Результаты Этапов 14, 15, 16	ТФОМС	Рестартовать заявку	ШРС	0 РД	ВС успешно зарегистрировано в ЕРЗ

Примечание о сроках выполнения действий

Срок "N рабочих дней" (N РД) предполагает, что действие должно быть завершено не позднее, чем через N рабочих дней с момента готовности (поступления) входной информации (наступления события), служащего основанием для исполнения действия.

N = 0 - "сегодня", N = 1 - "завтра", N = 2 - "послезавтра", и т.д.

Повторный запуск на исполнение ("рестарт") заявки сотрудником ТФОМС МО возможен в том случае, если дата "рестарта" не превышает на 2 месяца дату начала действия ВС. Если это правило нарушено, ЕРЗ будет возвращена ошибка "Недопустимая давность изменений". При этом ЕРЗ не контролирует дату окончания действия ВС. В случае, если с момента выдачи ВС прошло более 2-х месяцев текущая заявка отменяется сотрудником ТФОМС МО и СМО должна повторно представить заявку с указанием реквизитов нового ВС.

Графическое представление последовательности декомпозированных действий

"Рисунок 1"