Приложение N 10а. Сводная справка к Реестру счетов-"иногородние"

Приложение N 10а

к ОТР-ИВ-7

Представлена в _________________________________________

                           ТФОМС МО (филиал)

          Сводная справка к Реестру счетов-"иногородние" N ______

                за "_____________" 20 _____ г.

                       (месяц)

Код и наименование Медицинской организации _____________________________

Группа ________ Категория ____________________ (круглосуточный стационар)

Группа ________ Категория ____________________ (поликлиника)

_____________________________________ (станция скорой медицинской помощи)

Медицинская помощь
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.	Кол-во	Тариф Т (Тпс) (руб.)	Сумма (руб.), целое число	Пациенты, (чел.)
1	2	3	4	5	6	7=5*6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС
Стационарно
					Х	Итого 1
Амбулаторно
					Х	Итого 2
Дневные стационары всех типов
					Х	Итого 3
Вне медицинской организации (скорая медицинская помощь)
					Х	Итого 4
ИТОГО

Всего к оплате (ИТОГО) __________________________________ руб.

                        (сумма прописью, целое число)

Руководитель _________________________ / ________________

                      (ФИО)                   (подпись)

Главный бухгалтер ____________________ / ________________

                      (ФИО)                   (подпись)

МП

"_____" ________ 20 ___ г.