Приложение N 11. Справка по подушевому финансированию ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи) в СМО

Приложение N 11

к ОТР-ИВ-7

             Справка по подушевому финансированию N ________

          ("подушевое" финансирование амбулаторной помощи)

              в СМО _______________________________

                         наименование СМО

от Медицинской организации ___________________________________________

                             наименование медицинской организации

Код __________________

Уровень ______________

                  за _______________ 20 ______ г.

                          (месяц)

Медицинская услуга				Кол-во	Тариф Т (Тпс) (руб.)	Сумма (руб.), целое число	Число пациентов (чел.)
Профиль	Код	Наименование	Ед. изм.
1	2	3	4	5	6	7=5*6	8
Условия оказания по Московской областной программе ОМС
Амбулаторно
ИТОГО сформировано на сумму по учету медицинских услуг
Всего Сумма к оплате (Сумма Заявки)

    Значение коэффициента списания (К сп = Сумма Заявки / Сумма (гр. 7)):

__________________ (округляется до 8 знаков после запятой)

Всего к оплате (сумма по Заявке) ___________________________________ руб.

                                       (сумма прописью, целое число)

Руководитель _________________________ / ________________________

                         (ФИО)                   (подпись)

Главный бухгалтер ____________________ / ________________________

                         (ФИО)                  (подпись)

МП

"_____" _________ 20 ___ г.