Приложение N 7. Добровольное информированное согласие на лечение коронавирусной инфекции (COVID-19), ОРВИ, внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Приложение N 7
к приказу министерства здравоохранения
Камчатского края
от 6 июля 2020 г. N 419

Добровольное информированное согласие
на лечение коронавирусной инфекции (COVID-19), ОРВИ, внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

Я, _________________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. гражданина)

"___" _____________________ ___г. рождения, проживающего по адресу:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(адрес места жительства гражданина)

____________________________________________________________________ _________

(мобильный телефон гражданина)

в соответствии с ч. 2 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" проинформирован(-а) медицинским работником о возможности лечения коронавирусной инфекции (COVID-19), ОРВИ, внебольничной пневмонии амбулаторно (на дому)

Медицинским работником

____________________________________________________________________ _________

(Ф.И.О. медицинского работника)

в доступной для меня форме разъяснено, что мне запрещено покидать жилое помещение в течение 14 календарных дней после подписания настоящего Согласия, если более длительный срок не будет установлен в ходе лечения, вне зависимости от наличия и (или) результатов выполненных ПЦР-исследований на РНК коронавируса, в связи с чем я даю добровольное согласие на продолжение лечения в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции на дому по адресу:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

Мне разъяснено, что я обязан(-а):

- не покидать указанное помещение, находиться в отдельной, проветриваемой комнате;

- не посещать работу, учебу, магазины, аптеки, общественные места и массовые скопления людей, не пользоваться общественным транспортом, не контактировать с третьими лицами;

- при невозможности избежать кратковременного контакта с третьими лицами в обязательном порядке носить медицинскую маску;

- соблюдать врачебные и санитарные предписания, изложенные в памятках, вручаемых мне медицинским работником в течение всего срока лечения;

- сдать пробы для лабораторного контроля при посещении меня медицинским работником на дому.

Я проинформирован(-а), что в случае нарушения мною режима изоляция буду изолирован(-а) в обсерватор. Я предупрежден(-а), что нарушение режима изоляции может повлечь привлечение меня к административной ответственности:

ч. 2 ст. 6.3 КоАП РФ: нарушение законодательства в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, выразившееся в нарушении действующих санитарных правил и гигиенических нормативов, невыполнении санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, при возникновении угрозы распространения заболевания, представляющего опасность для окружающих, влечет наложение административного штрафа на граждан в размере от пятнадцати тысяч до сорока тысяч рублей; ст. 20.6.1 КоАП РФ: невыполнение правил поведения при введении режима повышенной готовности на территории, на которой существует угроза возникновения чрезвычайной ситуации влечет предупреждение или наложение административного штрафа на граждан в размере от одной тысячи до тридцати тысяч рублей; действия (бездействие), повлекшие причинение вреда здоровью человека или имуществу, либо повторное нарушение влекут наложение административного штрафа на граждан в размере от пятнадцати тысяч до пятидесяти тысяч рублей; или к уголовной ответственности, предусмотренной ст. 236 УК РФ: ч. 1 - нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболевание или отравление людей, либо создавшее угрозу наступления таких последствий наказывается штрафом в размере от пятисот тысяч до семисот тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до восемнадцать месяцев, либо ограничением свободы на срок до двух лет, либо принудительными работами на срок до двух лет, либо лишением свободы на тот же срок; ч. 2 - то же деяние, повлекшее по неосторожности смерть человека, наказывается штрафом от одного миллиона до двух миллионов рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период от одного года до трех лет, либо ограничением свободы на срок от двух до четырех лет, либо принудительными работами на срок от трех до пяти лет, либо лишением свободы на тот же срок; ч. 3 - то же деяние, повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц, наказывается принудительными работами на срок от четырех до пяти лет либо лишением свободы на срок от пяти до семи лет.

____________________________________________________________________ _________

Ф.И.О. гражданина подпись

____________________________________________________________________ _________

Ф.И.О. медицинского работника подпись

Дата составления _____________________________________________________________