Приложение N 2. Анкета на участие в конкурсе на замещение вакантной должности руководителя (директора, заведующего)

Приложение N 2
к Положению

                                Анкета

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя _____________________________________________________________________

Отчество ________________________________________________________________

2. Изменения  фамилии,  имени  или  отчества (раздел заполняется в случае

изменения фамилии, имени, отчества) _____________________________________

                                         (изменяли, не изменяли)

Что изменяли	Изменял "с"	Изменял "на"	По какой причине изменяли	Когда изменяли, где

3. Пол
4. Дата рождения (число, месяц, год)
5. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
6. Место рождения (село, деревня, город, район, край, республика, страна)
7. Были ли Вы судимы, когда и за что
8. Семейное положение
9. Адрес регистрации (субъект РФ, населенный пункт, улица, дом)
10. Адрес фактического проживания (субъект РФ, населенный пункт, улица, дом)
11. Контактная информация
12. Образование

13. Основное   профессиональное   образование    (   раздел   заполняется

необходимое количество раз)

Образование	Форма обучения	Учебное заведение, местоположение учебного заведения	Годы обучения	Факультет	Специальность по диплому, присвоенная квалификация и специальность по диплому
					Специальность по диплому: Квалификация по диплому: Специализация по диплому:

14. Ученые степени (с указанием отрасли наук) ___________________________

_________________________________________________________________________

15. Ученые звания _______________________________________________________

16. Дополнительное   профессиональное   образование  (раздел  заполняется

необходимое количество раз)

Название программы	Год	Учебное заведение	Количество часов

17. В какой  отрасли  профессиональной  деятельности имеете основной стаж

работы __________________________________________________________________

18. Трудовая деятельность (раздел заполняется необходимое количество раз)

Период работы
Организация
Должность
19. Отношение к воинской обязанности, воинское звание
20. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
21. Наличие государственных наград, иных наград и знаков отличия
22. Владение программным обеспечением: каким, в какой степени
23. Рекомендации (ФИО контактного лица, контактная информация)
24. Наличие публикаций
25. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)
26. Пожелания в отношении перспективы профессиональной (служебной) деятельности
27. Пожелания по функциям (обязанностям)

_________________________ _______________________________________________

  дата заполнения анкеты                   подпись