Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5
к Порядку

                                           Администратору доходов бюджета

                                             муниципального образования -

                                            Шиловский муниципальный район

                             от _________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество физического лица)

                                                       паспортные данные:

                             Серия _____________ N ______________________

                             ____________________________________________

                                          (кем выдан паспорт)

                             проживающего по адресу: ____________________

                             ____________________________________________

                                  (указывается полный адрес, телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  вернуть из бюджета  Шиловского муниципального района  излишне

уплаченную мной сумму дохода

_________________________________ __________________ ____________________

наименование неналогового платежа     N договора             КБК

в размере ____________________ рублей _____________ копеек в связи с тем,

что _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (указать причину возникновения переплаты в бюджет)

Реквизиты для зачисления средств:

__________________ ____________ ____________________ ____________________

Наименование банка     БИК        Кор./счет банка      N лицевого счета

_______________________ ____________________________ ____________________

   (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)            (дата)