Приложение N 12. Заявление о выдаче дубликата аттестата о присвоении ученого звания

Приложение N 12
к Административному регламенту
Министерства науки и высшего
образования Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по присвоению ученых званий
профессора и доцента, утвержденному
приказом Министерства науки и высшего
образования Российской Федерации
от 2 марта 2020 г. N 268

Форма

                                                     Министерство науки

                                                    и высшего образования

                                                     Российской Федерации

                        от_______________________________________________

                           фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче дубликата аттестата о присвоении ученого звания

Прошу выдать дубликат аттестата о присвоении ученого звания

_________________________________________________________________________

              доцента/профессора, серия и номер аттестата

________________________________________________________________________.

            фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя

Документ об ученом звании выдан на основании решения

_________________________________________________________________________

     наименование организации, принявшей решение о выдаче документа

________________________________________________________________________.

   об ученом звании, дата и номер решения о присвоении ученого звания

                          и выдаче аттестата

Обстоятельства утраты аттестата:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактная информация:

почтовый адрес: _________________________________________________________

телефон (при наличии):___________________________________________________

адрес электронной почты (при наличии): __________________________________

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

"___"____________20___г.     ____________________________________________

                               подпись или электронная подпись заявителя