Приложение N 3. Акт оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

Приложение N 3
к Порядку признания

Типовая форма

АКТ
оценки индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социального обслуживания

Дата обследования "___"_______ 20___ г.

I. Общие сведения

ФИО _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата подачи заявления (для обращающихся): _______________________________

Обращается: первично, повторно (для обращающихся): ______________________

Число, месяц, год рождения: __________________________ Пол: _____________

Адрес регистрации по месту жительства: индекс, город (район), улица, дом,

 корпус, квартира: ______________________________________________________

Телефон: домашний (мобильный) ___________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность:  серия, номер, кем выдан, дата  выдачи

_________________________________________________________________________

Образование (отметить, получает ли образование в настоящее время) _______

Основная профессия ______________________________________________________

Общий трудовой стаж _________________ Дата назначения пенсии ____________

Категория гражданина: ___________________________________________________

Документ, подтверждающий категорию ______________, серия _______________,

Номер ______________, дата выдачи _______________________________________

Наличие действующей  индивидуальной  программы   реабилитации   инвалида,

выданной учреждением медико-социальной экспертизы: нет, да:

Серия _____________, N документа ____________, дата выдачи _____________.

Кем выдан _______________________________________________________________

Наличие  индивидуальной   программы   предоставления  социальных   услуг:

нет, да:

N документа ___________, дата выдачи ___________, кем выдан _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Жилищные условия и имущественное положение

Жилищные условия: дом; квартира (количество комнат);

Комната в коммунальной квартире, общежитии, другое ______________________

Этаж _______________, лифт (да, нет), пандус (да, нет).

Отсутствие жилья (причины): _____________________________________________

Удаленность жилья  от:  транспортных  коммуникаций  (ближайшей  остановки

маршрутных транспортных средств) (км) ___________________________________

продовольственных и промтоварных магазинов (км) _________________________

почты, кредитных учреждений (км) ________________________________________

расстояние до источника водоснабжения (км) ______________________________

наличие удобств (подчеркнуть): отопление централизованное, автономное газовое, использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), водоснабжение централизованное (холодная, горячая вода (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды, ванная, баня, стиральная машинка (механическая, автомат), канализация (да, нет) (подчеркнуть).

Другое __________________________________________________________________

Обстановка в квартире: наличие необходимой мебели _______________________

(перечислить) ___________________________________________________________

Наличие специальных средств для адаптации  инвалидов в быту  (в квартире,

в подъезде, во дворе) ___________________________________________________

Наличие подсобного хозяйства: дача (__ соток); участок земли (___ соток);

рогатый скот, птица, пчелы (указать) ___________________________________.

III. Семейное положение

Семейный статус:  (одинокий (-ая); одинокие супружеские пары, проживающий

(- ая, - ие) с иными родственниками, другое _____________________________.

Семейно-бытовые взаимоотношения: нормальные, сложные, иное (расшифровать)

_________________________________________________________________________

Наличие вредных привычек заявителя (семьи заявителя): да (перечислить), нет. Наличие внутрисемейных конфликтов: личностных отношений с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, пристрастием к азартным играм, с психическим расстройством, применяющими физическое или психологическое насилие, в том числе в семье, семейного насилия, противоправного поведения родителей или иных законных представителей несовершеннолетних, неисполнение ими своих обязанностей по воспитанию детей, их обучению и (или) содержанию, жестокое обращение с детьми, наличие риска при рождении и будущем развитии ребенка (нужное подчеркнуть). Сведения о трудоспособных родителях, супругах, совершеннолетних детях, обязанных в соответствии с действующим семейным законодательством содержать своих нетрудоспособных нуждающихся в помощи родственников.

ФИО	Родственное отношение, дееспособность, трудоспособность	Виды поддержки и ухода, периодичность, условия оказания помощи	Место работы или учебы

Сведения об иных физических  или юридических  лицах, оказывающих  помощь:

соседи, знакомые, общественные организации, волонтеры (подчеркнуть), иное

_________________________________________________________________________

периодичность помощи ____________________________________________________

условия оказания помощи (бесплатно, за плату) ___________________________

Возможности выполнения различных видов деятельности и оценка факторов риска

Количество баллов по шкале Бартела (с приложением анкеты): ______________

Количество баллов по шкале Лаутона (с приложением анкеты): ______________

Общее количество баллов по шкале Бартела и шкале Лаутона: _______________

Заключение по определению индивидуальной потребности в социальных услугах получателей социальных услуг

Социальное обслуживание показано, не показано (подчеркнуть)

Наличие противопоказаний (да, нет) (подчеркнуть) указать каких ______________________

Рекомендованные формы социального обслуживания (подчеркнуть):

1) предоставление социальных услуг в форме социального обслуживания на дому;

2) предоставление социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания;

3) предоставления социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания со специальным социальным обслуживанием;

4) предоставление социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания.

Дата: _______________________________

Подпись уполномоченного лица (органа) ___________________________________