Приложение 1. Медицинское заключение о допуске либо о наличии медицинских противопоказаний к занятиям физической культурой (в том числе в организациях), массовым спортом, к занятиям спортом на спортивно-оздоровительном (начальном) этапе спортивной подготовки, выполнению нормативов испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне"

Приложение 1
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 25 декабря 2019 года N 1608

___________________________________________________
полное название медицинской организации

___________________________________________________
адрес, телефон

Медицинское заключение
о допуске либо о наличии медицинских противопоказаний к занятиям физической культурой (в том числе в организациях), массовым спортом, к занятиям спортом на спортивно-оздоровительном (начальном) этапе спортивной подготовки, выполнению нормативов испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне"

Выдано о том, что ____________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

ДОПУЩЕН(а) к занятиям физической культурой (в том числе в организациях), массовым спортом, к занятиям спортом на спортивно-оздоровительном (начальном) этапе спортивной подготовки, выполнению нормативов испытаний (тестов) Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне"

НЕ ДОПУЩЕН(а) в связи с наличием медицинских противопоказаний

                              (ненужное зачеркнуть)

Функциональная группа__________________________________________________

       (указать группу для несовершеннолетнего и совершеннолетнего)

Медицинская группа для занятий физической культурой

____________________________________________________________________ _

              (указать группу для несовершеннолетнего)

Медицинское заключение действительно до "___"_________20_____г.

_____________________________________  ________  __________________

(должность врача, выдавшего заключение)(подпись) (фамилия, и.о.)

М.П. (печать врача, выдавшего медицинское заключение)

Заведующий отделением                _______  _____________________

                                    (подпись)    (фамилия, и.о.)

Дата выдачи "___"___________20___г.

М.П. (печать медицинской организации)

* Медицинское заключение выдается на основании результатов диспансеризации или профилактического медицинского осмотра, а также углубленного медицинского осмотра (для лиц, занимающимся спортом). Результаты диспансеризации или профилактического медицинского осмотра годны в течение 1 года со дня его прохождения. Срок действия медицинского заключения - 1 год со дня выдачи.