Приложение 2. Медицинское заключение о допуске либо о наличии медицинских противопоказаний к тренировочным мероприятиям и участию в спортивных соревнованиях

Приложение 2
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 25 декабря 2019 года N 1608

___________________________________________________
полное название медицинской организации

___________________________________________________
адрес, телефон

Медицинское заключение
о допуске либо о наличии медицинских противопоказаний к тренировочным мероприятиям и участию в спортивных соревнованиях

Выдано о том, что ___________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

ДОПУЩЕН(а)

НЕ ДОПУЩЕН(а) в связи с наличием медицинских противопоказаний

                      (ненужное зачеркнуть)

- к тренировочным мероприятиям по ____________________________________

                                              (вид спорта)

- к участию в спортивных соревнованиях по _______________________________

                                              (вид спорта)

Медицинское заключение действительно до "___"__________20____г.

Врач по спортивной медицине         _______ _______________________

                                   (подпись)    (фамилия, и.о.)

М.П. (печать врача, выдавшего медицинское заключение)

Заведующий отделением               _______ _______________________

                                   (подпись)    (фамилия, и.о.)

Дата выдачи "___"___________20_г.

М.П. (печать медицинской организации)