Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению
департамента развития
предпринимательства, торговли
и сферы услуг администрации
Владимирской области
от 20 июля 2016 г. N 7

Приложение N 4
к Регламенту

В Департамент развития

предпринимательства, торговли и сферы услуг

администрации Владимирской области

                                    от __________________________________

                                         (наименование юридического лица)

                                    _____________________________________

                                    ИНН _________________________________

                                    ОГРН ________________________________

                                    находящегося по адресу: _____________

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                    телефоны организации (в т.ч.

                                    мобильные)

                                    _____________________________________

                                    _____________________________________

                                Заявление

                     о прекращении действия лицензии

     Прошу прекратить действие лицензии на розничную продажу  алкогольной

продукции рег. N___________________ от______________________ в связи с __

_________________________________________________________________________

____________.

Оригинал лицензии прилагается на ____ л.

Документы сданы (указать название         Дата регистрации документов

организации, в которую сдаются            в департаменте развития

документы):                               предпринимательства, торговли

в __________________________________      и сферы услуг администрации

____________________________________      Владимирской области

____________________________________      "___" _____________ 20___ г.

"___" _____________ 20___ г.              рег. номер ____________________

____________________________________      _____________________

(должность либо N и                       (подпись специалиста

дата доверенности)                         департамента)

__________ _________________________

(подпись)          (Ф.И.О.)

М.П.

Документы предоставляются в пластиковом скоросшивателе!