Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытового положения гражданина (семьи) для оказания материальной помощи

Приложение 2
к положению
об оказании материальной помощи гражданам,
находящимся в трудной жизненной ситуации

                               АКТ

        обследования жилищно-бытового положения гражданина (семьи)

                    для оказания материальной помощи

                      "____" _____________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

Адрес заявителя _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________

Категория _______________________________________________________________

Среднедушевой доход на одного члена семьи _______________________________

Жилищно-бытовые условия _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства ________________________

_________________________________________________________________________

Состав семьи  (наличие  детей,   супруга, год рождения, место проживания,

место работы, учебы) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения (причины возникновения трудной жизненной ситуации

и обращения за материальной помощи) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам обследования ________________________

_________________________________________________________________________

Состав комиссии (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Обследование проведено в присутствии (Ф.И.О. заявителя либо члена семьи)

_________________________________________________________________________

Члены комиссии: (Ф.И.О., подпись)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________