Приложение 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 4
к Порядку предоставления субсидий
социально ориентированным некоммерческим
организациям и волонтерским движениям,
реализующим мероприятия по формированию
приверженности здоровому образу жизни
у граждан, включая мероприятия,
направленные на снижение уровня
потребления алкоголя и табака,
профилактику репродуктивного здоровья

                                                Руководителю Департамента

                                                   здравоохранения, труда

                                            и социальной защиты населения

                                             Ненецкого автономного округа

                                заявление

               о согласии на обработку персональных данных

      Я, _______________________________________________________________,

 паспорт: серия _____________, номер ________________________, кем выдан

 ___________________________, дата выдачи ______________________________,

 адрес регистрации по месту          жительства:

 _______________________________________________________________________,

 адрес регистрации по месту пребывания: _________________________________

 ___________________________________, настоящим выражаю свое согласие  на

 обработку своих персональных данных (сбор,  систематизацию,  накопление,

 хранение,   уточнение,    использование,    распространение    (передачу

 определенному кругу лиц),  блокирование,  уничтожение),   содержащихся в

 документах, представленных в целях подачи заявки на участие  в  конкурсе

 социально  ориентированных  некоммерческих  организаций  и  волонтерских

 движений на  право  получения  субсидий  на  реализацию   мероприятий по

 формированию приверженности здоровому образу жизни  у  граждан,  включая

 мероприятия, направленные на  снижение  уровня  потребления   алкоголя и

 табака, профилактику репродуктивного здоровья.

      Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,

 включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и в  других

 представляемых документах в указанных выше целях.

      Согласие  действует  в  течение  всего  срока  принятия   решения о

 предоставлении субсидий из окружного бюджета  социально  ориентированным

 некоммерческим  организациям  и  волонтерским   движениям,   реализующим

 мероприятия по формированию  приверженности  здоровому  образу   жизни у

 граждан,  включая   мероприятия,   направленные   на     снижение уровня

 потребления  алкоголя  и  табака,  профилактику  репродуктивного  образа

 жизни, а также в течение трех лет с даты оформления данного решения.

 "___" __________ 20___года     _____________    ________________________

                                  (подпись)              (Ф.И.О)