Методические указания по стерилизации некоторых гемосорбентов (утв. Главным управлением карантинных инфекций Минздрава СССР и Управлением по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Минздрава СССР 28 декабря 1983 г. N 28-6/5, 26 января 1984 г.)

1. Общие положения

1.1. Настоящие методические указания предназначены для разработчиков и изготовителей гемосорбентов, а также для специалистов лечебно-профилактических учреждений, применяющих новый метод детоксикационной терапии - метод гемосорбции при лечении некоторых заболеваний и отравлений, а также для работников санитарно-эпидемиологических станций, осуществляющих контроль за соблюдением асептики и стерилизации.

1.2. Гемосорбенты - инертные поглотители, с большой удельной поверхностью (активированные угли, ионообменные смолы и др.), используемые для удаления из крови токсичных веществ эндогенной и экзогенной природы при непосредственном контакте с кровью больного в процессе гемосорбции.

1.3. Гемосорбенты относятся к изделиям медицинского назначения, которые подлежат обязательной стерилизации перед применением.

1.4. На эффективность стерилизации изделий значительное влияние оказывает массивность их инициальной (исходной) контаминации, поэтому в процессе подготовки гемосорбентов к гемосорбции до стерилизации следует предохранять их от обсеменения микроорганизмами, что достигается созданием соответствующих санитарно-гигиенических условий.

1.5. Поскольку инициальная контаминация изделий формируется не только микроорганизмами, содержащимися в сырьевых материалах, но также и микроорганизмами, обсеменяющими руки, технологическую одежду персонала, воздух, поверхности производственных помещений и оборудования, для ограничения инициальной контаминации гемосорбентов на предприятиях-изготовителях необходимо проведение комплекса мероприятий, включающего достаточный набор, рациональную планировку и оснащение производственных и вспомогательных помещений, правильный режим работы персонала, эффективную деконтаминацию помещений, оборудования, технологической одежды.

1.6. Комплекс мероприятий по обеспечению требуемых санитарно-гигиенических условий на предприятиях, в цехах и на участках, выпускающих стерильные гемосорбенты, должен быть разработан с учетом требований и особенностей технологического процесса изготовления конкретного гемосорбента.

1.7. Контроль обсемененности микроорганизмами объектов, перечисленных в п. 1.5, обязано обеспечить предприятие - изготовитель гемосорбентов первоначально не реже 1 раза в неделю, а в дальнейшем после достижения стабильного уровня микробной обсемененности, соответствующего установленным нормам для каждого объекта (п. 1.8), не реже 1 раза в месяц.

1.8. Допустимый уровень микробной обсемененности для каждого из объектов, перечисленных в п. 1.5, соответствует следующему количеству микробных клеток:

- для кожи рук персонала - 200 микробных клеток (м.к.) на одну кисть руки (метод смыва);

- для одежды персонала - не более 10 ;

- для воздуха помещений - не более 200 (аспирационный метод с помощью аппарата Кротова);

- для поверхностей оборудования и помещений - не более 5 ;

- для поверхности пола - 25 .

1.9. Контроль микробной обсемененности объектов, перечисленных в п. 1.5, проводят в соответствии с "Методикой оценки санитарно-гигиенического состояния на предприятиях, выпускающих радиационно стерилизуемую продукцию медицинского назначения" N 2534-82 от 11.02.82 г., утвержденной Минздравом СССР.

2. Стерилизация гемосорбентов

2.1. Стерилизацию гемосорбентов, применяемых для целей гемосорбции, проводят в условиях промышленного предприятия. В отдельных случаях (по решению Минздрава СССР в установленном порядке) допускается стерилизация гемосорбентов в лечебно-профилактических учреждениях.

2.2. Стерилизация должна быть заключительным этапом в процессе подготовки гемосорбентов к гемосорбции.

2.3. Для стерилизации гемосорбентов в промышленных условиях может быть использован радиационный метод (с применением гамма-излучения), а также паровой метод с применением водяного насыщенного пара при избыточном давлении.

2.4. В лечебно-профилактических учреждениях стерилизацию гемосорбентов в упаковке осуществляют водяным насыщенным паром при избыточном давлении в паровом стерилизаторе.

2.5. Гемосорбенты подвергают стерилизации в колонке, флаконе, массообменнике и защитных упаковках, предохраняющих поверхность колонки, флакона от повторного обсеменения микроорганизмами в процессе хранения и транспортировки.

2.6. Гемосорбенты марок СКТ-7а, КАУ-1, КАУ-2, ГСУ, СКН, ГС-01 стерилизуют паровым и радиационным методами:

- паровым методом при температуре 120°С в течение 45 минут (для колонок объемом до 200 мл) и температуре 126°С в течение 30 минут (для колонок объемом 200-500 мл);

- радиационным методом - при использовании гамма-излучения в дозе 25 кГр.

2.7. Приведенные в п. 2.6 режимы стерилизации эффективны при инициальной контаминации гемосорбентов, не превышающей микробных клеток на 1 г сорбента.

Определение инициальной контаминации гемосорбентов до стерилизации проводит бактериологическая лаборатория предприятия или лечебно-профилактического учреждения, где осуществляется стерилизация гемосорбентов в соответствии с методикой, изложенной в п. 2.9.

2.8. Гемосорбенты, перечисленные в п. 2.6, стерилизованные указанными методами, нетоксичны.

2.9. Методика и техника определения инициальной контаминации гемосорбентов.

2.9.1. Инициальную контаминацию определяют в микробиологическом боксе или в настольном боксе, находящемся в обычном лабораторном помещении. Подготовка бокса, инструментов и персонала к работе проводится в соответствии с п. 2.2 Приложения N 6 к приказу Минздрава СССР N 60 от 17 января 1979 г.

2.9.2. Поверхность стола, чашки весов обрабатывают 6% раствором перекиси водорода, выдерживают в течение 30 минут, готовят стерильный лоток и инструмент для вскрытия упаковки (колонки, флакона) гемосорбента.

2.9.3. Вскрывают защитную упаковку, протирают поверхность колонки, флакона 6% раствором перекиси водорода, оставляют ее на стерильном лотке на 30 минут.

2.9.4. Колонку, флакон вскрывают стерильным инструментом и с помощью стерильной ложки берут навеску гемосорбента около 1 г (не менее 3-х проб, отобранных, по возможности, на разном уровне в колонке, флаконе). Навеску помещают в 10 мл стерильного физиологического раствора, налитого в стерильную широкогорлую пробирку с бусами, и встряхивают в течение 10 минут.

2.9.5. Посев смывной жидкости производят в количестве 0,5-1,0 мл в глубь казеинового или мясопептонного агара (для определения общего количества микрофлоры) и 0,1 мл - на поверхность агара (для определения видового состава микрофлоры).

После инкубации посевов в термостате в течение 48 часов производят подсчет выросших колоний и перерасчет количества микроорганизмов на 1 г сорбента.

3. Контроль стерильности гемосорбентов

3.1. Контроль стерильности гемосорбентов, стерилизуемых на предприятиях, должна осуществлять бактериологическая лаборатория данного предприятия, а гемосорбентов, стерилизуемых в условиях лечебно-профилактических учреждений, - бактериологическая лаборатория учреждения, в котором осуществляется их стерилизация, не реже 1 раза в месяц, а также бактериологическая лаборатория санитарно-эпидемиологической станции, не реже 2 раз в год. Стерильность материалов и инструментов, используемых при подготовке гемосорбентов к гемосорбции, а также обсемененность микроорганизмами воздуха боксированного помещения, предназначенного для подготовки гемосорбентов к гемосорбции, контролируют бактериологические лаборатории лечебно-профилактических учреждений и санитарно-эпидемиологических станций с указанной выше кратностью.

Контроль стерильности гемосорбентов проводят при условиях, исключающих возможность вторичной контаминации, в специально оборудованных помещениях с соблюдением правил асептики.

Мероприятия, обеспечивающие асептические условия при посевах, проводятся в соответствии с п. 2 Приложения N 6 к приказу Министерства здравоохранения СССР N 60 от 17.01.1979 г.

3.2. Отбор проб гемосорбентов, стерилизуемых радиационным методом, проводят согласно п. 2 Приложения к приказу Минздрава СССР и Минмедпрома N 965/410 от 17.09.1979 г.

Отбор проб гемосорбентов, стерилизуемых паровым методом в условиях предприятия-изготовителя, производят из каждой серии изделий, подвергнутых обработке за один цикл в одном стерилизаторе, из разных точек стерилизатора. Максимальное количество проб, отбираемых для первичного посева при паровом методе стерилизации, - 13. Общее количество проб рассчитывают по формуле , где n - количество изделий в серии. Кроме изделий, направленных непосредственно на анализ, отбирают также дубликаты в тройном количестве: две части из них используют в случае необходимости для повторного контроля, одну часть оставляют для арбитражного хранения. При отсутствии роста в первичных посевах дубликаты, предназначенные для повторного контроля, подлежат реализации. При отборе проб следует руководствоваться таблицей, указанной в прил. 1.

Отбор проб гемосорбентов, стерилизуемых паровым методом в условиях лечебно-профилактического учреждения, имеющего централизованное стерилизационное отделение, проводят в количестве не менее 1% от числа одновременно простерилизованных изделий.

В лечебно-профилактических учреждениях, не имеющих централизованных стерилизационных отделений и осуществляющих стерилизацию в хирургических отделениях, контролю стерильности подлежат не менее 3 упаковок гемосорбентов (колонок, флаконов), подготовленных для гемосорбции.

3.3. Методика и техника посева гемосорбентов.

3.3.1. Посев гемосорбента осуществляют два специалиста (бактериолог и лаборант).

3.3.2. В предбокснике с колонки, флакона удаляют защитную упаковку и поверхность колонки протирают с помощью пинцета стерильной салфеткой, смоченной 6% раствором перекиси водорода, оставляют на стерильном лотке в течение 30 минут, затем колонку, флакон вместе с лотком вносят в бокс, где ее вскрывают стерильным инструментом.

3.3.3. Отбор проб содержимого колонки, флакона производят с помощью специально для этих целей изготовленного мерного пробоотборника (в виде ложки или небольшого цилиндра с держателем), позволяющего отобрать пробу (взвесь гемосорбента в изотоническом растворе хлорида натрия) объемом около 2 мл.

Отобранные пробы помещают в пробирки с питательными средами.

3.4. Для контроля стерильности применяют следующие питательные среды: тиогликолевую среду, среду Сабуро, сахарный бульон Хоттингера с содержанием 1% глюкозы - при контроле стерильности гемосорбентов, стерилизованных радиационным методом, и с содержанием 0,5% глюкозы - при контроле стерильности изделий, стерилизованных паровым методом. Посев производят не менее, чем в две пробирки с каждой из названных питательных сред. Посевы в бульон Хоттингера и тиогликолевую среду выдерживают в термостате при температуре 32°С, в среду Сабуро - при температуре 22°С. Срок инкубации посевов после стерилизации радиационным методом - 14 суток, паровым - 8 суток.

3.5. Учет результатов посева гемосорбентов на стерильность после стерилизации радиационным методом проводят согласно п. 2 Приложения к приказу Минздрава СССР и Минмедпрома N 964/410 от 17.09.1979 г.

Учет результатов посева гемосорбентов, стерилизованных паровым методом, проводят после 8 суток их культивирования в термостате.

При отсутствии роста микроорганизмов во всех средах выдают заключение о стерильности серии гемосорбентов.

При прорастании питательной среды хотя бы в одной пробирке проводят повторный контроль стерильности удвоенного количества образца данной серии. Если при повторном посеве новых образцов прорастание не наблюдается, то исследуемую серию считают стерильной.

В случае прорастания посевов (помутнение питательной среды, образование пленки, осадка) готовят мазки для бактериоскопического подтверждения роста микробов. При паровом методе стерилизации рост в единичных пробирках вегетативной микрофлоры не учитывают, его относят за счет внесения этой микрофлоры в процессе посева, материал подлежит повторному исследованию.

Результаты бактериологического контроля гемосорбентов на стерильность отмечают в журнале: "стерильно" или "нестерильно".

3.6. В процессе посева в боксе регулярно проверяют обсемененность воздуха. Для этого на рабочий стол ставят 2 чашки с питательным агаром, открывая их на 15 минут, затем чашки помещают в термостат при температуре 37°С на 48 часов.

Допускается рост трех колоний неспорообразующих сапрофитов, рост спорообразующих микроорганизмов не допускается.

В случае нарушения указанных требований проведение дальнейших работ в данном боксе запрещается, в нем дополнительно проводят тщательную обработку 6% раствором перекиси водорода с 0,5% моющих средств: Астра, Лотос, Прогресс.

4. Требования, предъявляемые к помещению для подготовки гемосорбентов к гемосорбции

4.1. В тех случаях, когда после стерилизации гемосорбенты подвергают последующей обработке при подготовке к гемосорбции с целью отмывки их от разрушенных гранул, эту работу проводят в асептических условиях в специально оборудованном боксированном помещении или в чистой операционной.

4.2. В боксированном помещении предусматривают:

- приточно-вытяжную вентиляцию с подачей стерильного воздуха (с преобладанием на 15% притока над вытяжкой), прошедшего через бактериальные фильтры с материалом Петрянова;

- отделку стен керамической плиткой или окраску их масляной краской на всю высоту, потолка - масляной краской, покрытие пола мозаичное, а также керамической плиткой или антистатическим линолеумом, покрытие рабочих столов стеклом или пластиком;

- размещение на высоте 2-2,5 м от пола настенных и потолочных ультрафиолетовых облучателей (БОН, ОБП) из расчета 2 Вт удельной мощности ламп, создающих прямое излучение, на 1 помещения.

4.3. Подготовку гемосорбентов к гемосорбции в чистой операционной проводят вне операций специально выделенным для этой работы персоналом в отсутствии посторонних лиц.

4.4. Перед проведением работы в помещении бокса или операционной обрабатывают все поверхности (стены, пол, оборудование) 3% раствором перекиси водорода с 0,5% моющих средств, перечисленных в п. 3.6. В случае обнаружения в воздухе бокса грибов или спорообразующих бактерий проводят влажную уборку 6% раствором перекиси водорода с 0,5% одного из названных моющих средств. Способ приготовления рабочих растворов перекиси водорода с моющим средством указан в прил. 2. За 1,5-2 часа до начала работы включают бактерицидные облучатели на 1,5-2 часа.

4.5. В помещении, где проводят подготовку гемосорбентов к гемосорбции, регламентируют микробную обсемененность воздуха:

- до начала работы в 1 воздуха допускается не более 200 микробных клеток общей микрофлоры; золотистого стафилококка, спорообразующих бактерий и грибов до работы быть не должно.

4.6. Отбор проб воздуха аспирационным методом с помощью аппарата Кротова, их обработку и учет осуществляют в соответствии с п. 1.9.

4.7. Перед входом в бокс (операционную) персонал, проводящий подготовку гемосорбентов к гемосорбции, осуществляет мероприятия, обеспечивающие асептические условия работы: моет и обрабатывает руки антисептиками, надевает стерильную одежду: пижаму, тапочки, шапочку, халат, стерильные резиновые перчатки, которые каждые 30 минут ополаскивает в антисептике и вытирает стерильной салфеткой.

4.8. Для обработки рук используют различные антисептики, разрешенные Фармакологическим комитетом Министерства здравоохранения СССР: рецептуру С-4, хлоргексидин биглюконат (гибитан), дегмин, дегмицид, йодопирон, церигель.

Перед обработкой рекомендуемыми препаратами руки моют проточной водой, щеткой и мылом в течение 1 минуты (при использовании рецептуры С-4 - без щетки), после чего насухо вытирают стерильной салфеткой. Способ применения перечисленных антисептиков указан в прил. 3.

4.9. Инструменты, посуду, спецодежду, используемые в работе, предварительно стерилизуют: металлические, стеклянные, текстильные изделия - водяным насыщенным паром при избыточном давлении при температуре 132°С в течение 20 минут; изделия из резины (перчатки и т.д.) при температуре 120°С в течение 45 минут; изделия из нетермостойких, но коррозионностойких материалов и пластмасс - погружением в 6% раствор перекиси водорода на 360 минут при температуре не ниже 18°С и на 180 минут при температуре не ниже 50°С, в 1% раствор дезоксона-1 (по надуксусной кислоте) - на 45 минут (температура не ниже 18°С). После стерилизации перекисью водорода и дезоксоном-1 изделия промывают стерильной водой (после дезоксона-1 - трижды).

4.10. Применяемые для промывки гемосорбентов жидкости (физиологический раствор, дистиллированная вода, водопроводная вода) в емкостях, имеющих объем не более 1000 мл, стерилизуют в паровом стерилизаторе при температуре 120°С в течение 45 минут.

5. Меры предосторожности при работе с растворами перекиси водорода

5.1. К работе с растворами перекиси водорода при создании асептических условий в боксированном помещении допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие соответствующий инструктаж по технике безопасности, мерам предосторожности и профилактике случайных отравлений, а также по оказанию первой медицинской помощи при случайных отравлениях и несчастных случаях*. Инструктаж проводят 2 раза в год ответственные специалисты, назначенные администрацией предприятия. Время проведения инструктажа (число, месяц, год) регистрируются в специальном журнале (Приложение 4).

5.2. Медицинский персонал проходит предварительный и периодический (раз в год) медицинский осмотр. Лица с повышенной чувствительностью к перекиси водорода и другим применяемым химическим средствам от работы с ними отстраняются.

5.3. Расфасовку и приготовление рабочих растворов перекиси водорода проводят в вытяжном шкафу или в отдельном проветриваемом помещении, хранение - в плотно закрывающихся емкостях, в темной посуде. Рабочие растворы можно хранить при указанных условиях не более недели, пергидроль - до 2-х месяцев (в дальнейшем его использование проводить после химического анализа).

5.4. Работу по обработке помещения перекисью водорода проводят в защитных герметических очках ПО-2, ПО-3, в универсальных респираторах, в резиновых перчатках и фартуке.

5.5. Во вспомогательных помещениях в аптечках необходимо иметь средства для оказания первой медицинской помощи, применяемые при отравлениях и поражениях кожи и слизистых дезрастворами.

5.6. В случае попадания на кожу или в глаза растворов перекиси водорода необходимо немедленно обильно промыть их струей водопроводной воды.

В случае возникновения сухости кожи рук их промывают и смазывают любым увлажняющим кремом или глицериновой смесью для рук.

5.7. После работы перчатки обмыть водой с мылом и затем высушить. Руки вымыть и смазать смягчающим кремом.

5.8. В помещениях необходимо иметь средства противопожарной защиты.

5.9. Перед проведением обработки помещения необходимо обесточить электрооборудование.

5.10. Не допускать попадания перекиси водорода на электропровода и коррозирующие поверхности.

______________________________

* Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, текущий) регистрируется в журнале инструктажа в соответствии с Приложением N 5 к приказу Министра здравоохранения СССР от 30 августа 1982 г. N 862 "О мерах по дальнейшему улучшению охраны труда и техники безопасности в органах, учреждениях, организациях и на предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР".

______________________________

* Приложение N 5 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 августа 1982 г. N 862 "О мерах по дальнейшему улучшению охраны труда и техники безопасности в органах, учреждениях, организациях и на предприятиях системы Министерства здравоохранения СССР".

Начальник Управления по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Минздрава СССР

Э.А. Бабаян

Зам. начальника Главного управления карантинных инфекций Минздрава СССР

О.Г. Имамалиев