Приложение N 1. Заявка на участие в отборе на предоставление субсидий из областного бюджета Новосибирской области, предусмотренных подпрограммой "Развитие медицинской промышленности Новосибирской области" государственной программы Новосибирской области "Развитие промышленности и повышение ее конкурентоспособности в Новосибирской области"

Приложение N 1
к Порядку предоставления субсидий,
предусмотренных подпрограммой "Развитие
медицинской промышленности Новосибирской области"
государственной программы Новосибирской области
"Развитие промышленности и повышение ее
конкурентоспособности в Новосибирской области"

(оформляется на бланке организации)

Дата, исх. номер

                                                  В министерство промышленности, торговли

                                                           и развития предпринимательства

                                                                    Новосибирской области

                                         ЗАЯВКА

                     на участие в отборе на предоставление субсидий

              из областного бюджета Новосибирской области, предусмотренных

                   подпрограммой "Развитие медицинской промышленности

                    Новосибирской области" государственной программы

               Новосибирской области "Развитие промышленности и повышение

                    ее конкурентоспособности в Новосибирской области"

_________________________________________________________________________________________

          (наименование организации с указанием организационно-правовой формы,

              телефон, факс, адрес электронной почты, официальный веб-сайт)

в лице __________________________________________________________________________________

         (наименование должности, Ф.И.О.* руководителя или уполномоченного лица)

     Общие сведения об организации:

     1. Ф.И.О.* руководителя ____________________________________________________________

     2. Регистрационный номер ___________________________________________________________

     3. Дата регистрации ________________________________________________________________

     4. Место регистрации _______________________________________________________________

     5. Юридический адрес _______________________________________________________________

     6. Почтовый адрес __________________________________________________________________

     7. ИНН _____________________________________________________________________________

     8. КПП _____________________________________________________________________________

     9. Коды ОКВЭД ______________________________________________________________________

     10. Наименование основного вида деятельности _______________________________________

     11. Код ОКАТО ______________________________________________________________________

     12. Код ОКПО _______________________________________________________________________

     13.  Получали  субсидии  по  подпрограмме   "Развитие   медицинской   промышленности

Новосибирской  области"  государственной  программы   Новосибирской   области   "Развитие

промышленности и повышение ее конкурентоспособности в  Новосибирской  области"   (далее -

Подпрограмма) ранее:

     13.1. Наименование субсидии и проекта (предусматривающего выполнение  мероприятий  в

рамках реализации Подпрограммы) _________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

     13.2. Дата заключения соглашения  (договора)  о  предоставлении  субсидии  в  рамках

Подпрограммы ____________________________________________________________________________

     13.3. Сумма субсидии (в рублях) ____________________________________________________

     14.   Является   ли   организация   участником   реализации       проектов программы

реиндустриализации   экономики   Новосибирской   области   до   2025 года,   утвержденной

постановлением Правительства Новосибирской области от  01.04.2016  N 89-п,   включенных в

сводный реестр проектов программы реиндустриализации экономики Новосибирской  области  до

2025 года, сформированный  в  соответствии  с  постановлением  Губернатора  Новосибирской

области от 21.04.2017  N 84,  и  (или)  государственный  реестр  инвестиционных  проектов

Новосибирской области,  сформированный  в  соответствии  с  постановлением  Правительства

Новосибирской области от 27.07.2016 N 225-п.

"______________________________________________________________________________________".

                 (нет/наименование проекта Программы реиндустриализации

                      экономики Новосибирской области до 2025 года)

     Сообщаем о согласии участвовать в отборе на предоставление  субсидий  из  областного

бюджета Новосибирской области, предусмотренных Подпрограммой, на условиях,  установленных

Порядком предоставления субсидий, предусмотренных Подпрограммой, и  направляем  настоящую

заявку на участие в отборе:

_________________________________________________________________________________________

                             (указать наименование субсидии)

     Мы предлагаем реализацию проекта (предусматривающего выполнение мероприятий в рамках

реализации Подпрограммы)

"______________________________________________________________________________________",

                             (указать наименование проекта)

который является неотъемлемой частью настоящей заявки на участие в отборе.

     Сумма  затрат  на  реализацию  проекта,  указанного  в  настоящей  заявке,  согласно

прилагаемому реестру платежных документов, подтверждающему  оплату  затрат,   связанных с

реализацией проекта (за период не более 2-х лет) (приложение N 7 к Порядку предоставления

субсидий, предусмотренных Подпрограммой) составляет _____________________________________

                                                       (цифрами и прописью, в рублях)

     Настоящим гарантируем  достоверность  сведений,  представленных  нами  в   заявке на

участие в отборе.

     В случае признания нас победителем отбора мы берем на себя  обязательство  подписать

соглашение  с  министерством  промышленности,  торговли  и  развития  предпринимательства

Новосибирской области (далее - Минпромторг НСО) о предоставлении субсидии в  соответствии

с требованиями Порядка предоставления субсидий, предусмотренных Подпрограммой.

     Сообщаем,  что  для  оперативного  уведомления  нас  по  вопросам   организационного

характера  и  взаимодействия  с  Минпромторгом  НСО  и  уполномоченными  им   лицами нами

уполномочен

_________________________________________________________________________________________

            (Ф.И.О.* полностью, должность, телефон, факс, электронный адрес)

     Корреспонденцию в наш адрес просим направлять по почтовому  адресу  или  электронной

почте: __________________________________________________________________________________

     Руководитель юридического лица - заявителя дает:

     согласие на публикацию  (размещение)  в  сети  "Интернет"  информации  об  участнике

отбора,  о  подаваемой  заявке,  иной  информации  об  участнике  отбора,     связанной с

соответствующим  отбором,  а  также  согласие  на  обработку  персональных    данных (для

физического лица);

     согласие  на  обработку  сведений/персональных  данных,  содержащихся  в    заявке и

прилагаемых документах,  для  целей  рассмотрения  заявки,  в  том  числе  для  получения

дополнительных сведений на основе сообщенных, и предоставления субсидии.

     К  настоящей  заявке  на  участие  в  отборе   прилагаются   документы,   являющиеся

неотъемлемой частью настоящей заявки на участие  в  отборе,  согласно  прилагаемой  описи

документов (по форме приложения  N 2  Порядка  предоставления  субсидий,  предусмотренных

Подпрограммой).

     15. Наши банковские реквизиты для перечисления субсидии:

     ИНН.

     КПП.

     Наименование обслуживающего банка.

     Расчетный счет.

     Корреспондентский счет.

     Код БИК.

Руководитель организации

(уполномоченный представитель) _________________________________________

                                   (подпись) (расшифровка подписи)

* Отчество указывается при наличии.