Приложение 3 изменено с 29 марта 2021 г. - Приказ Минэкономразвития России от 8 февраля 2021 г. N 57
См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 3 к Требованиям
к документам, содержащимся в заявке
на государственную регистрацию
географического указания
и (или) на предоставление исключительного
права на такое географическое указание,
заявке на государственную регистрацию
наименования места происхождения товара
и (или) на предоставление исключительного
права на такое наименование,
или прилагаемым к указанным заявкам
документам и их формам
(с изменениями от 8 февраля 2021 г.)
Форма
заявки на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление исключительного права на такое наименование
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
| ЗАЯВКА |
| на государственную регистрацию наименования места происхождения товара и на предоставление |
| исключительного права на такое наименование |
+--------------------------------+--------------------------------+--------------------------------+
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | (210) РЕГИСТРАЦИОННЫЙ N | ВХОДЯЩИЙ N |
| оригиналов документов заявки | | |
| | | |
+--------------------------------+----------+---------------------+--------------------------------+
| В Федеральную службу |(750) АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ С РОСПАТЕНТОМ: |
| по интеллектуальной собственности |(полный почтовый адрес, фамилия, имя, отчество |
|Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, |(последнее - при наличии) или наименование адресата) |
|Г-59, ГСП-3, 125993, Российская Федерация | |
| | |
| ЗАЯВЛЕНИЕ | |
| |КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ ДЛЯ СВЯЗИ |
|Прошу (просим) зарегистрировать заявляемое|С ЗАЯВИТЕЛЕМ/ПРАВООБЛАДАТЕЛЕМ |
|обозначение в качестве наименования места|(для представления третьим лицам, для публикации) |
|происхождения товара и предоставить| |
|исключительное право на такое наименование| |
|в Российской Федерации | |
+-------------------------------------------+--------------+---------------------------------------+
|(731) ЗАЯВИТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛИ) (Указывается полное | ИДЕНТИФИКАТОРЫ ЗАЯВИТЕЛЯ: |
|наименование юридического лица, полный адрес места | |
|нахождения юридического лица (в соответствии со |ОГРН: |
|сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя, |ОГРНИП: |
|отчество (последнее - при наличии) гражданина и полный |ИНН: |
|адрес места жительства гражданина, название страны) |КПП: |
+----------------------------------------------------------+---------------------------------------+
|Телефон: Факс: E-mail: |СНИЛС: |
| | |
| |КОД страны по стандарту |
| |ВОИС ST.3 (если он установлен): |
+----------------------------------------------------------+---------------------------------------+
|(740) ПРЕДСТАВИТЕЛЬ (ПРЕДСТАВИТЕЛИ) ЗАЯВИТЕЛЯ |Является |
|Указанное (указанные) ниже лицо (лица) назначено|+-+ |
|(назначены) заявителем (заявителями) для ведения дел по|| | Патентным поверенным (патентными |
|государственной регистрации наименования места|+-+ |
|происхождения товара и по предоставлению исключительного|поверенными) |
|права на такое наименование в Федеральной службе по|+-+ |
|интеллектуальной собственности || | Иным представителем |
| |+-+ |
+----------------------------------------------------------+---------------------------------------+
|Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) |Телефон: |
+----------------------------------------------------------+Факс: |
|Адрес: |Электронная почта: |
| | |
+----------------------------------------------------------+---------------------------------------+
|Срок представительства |Регистрационный номер (регистрационные |
|(заполняется в случае назначения иного представителя без |номера) патентного поверенного |
|представления доверенности) |(патентных поверенных) |
| | |
+----------------------------------------------------------+---------------------------------------+
|(540) ЗАЯВЛЯЕМОЕ ОБОЗНАЧЕНИЕ (печатать заглавными буквами) |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|УКАЗАНИЕ ТОВАРА |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|МЕСТО ПРОИСХОЖДЕНИЯ (ПРОИЗВОДСТВА) ТОВАРА (ГРАНИЦЫ ГЕОГРАФИЧЕСКОГО ОБЪЕКТА) |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|ОБОСНОВАНИЕ НАЛИЧИЯ В ТОВАРЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|ОПИСАНИЕ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|СПОСОБ ПРОИЗВОДСТВА ТОВАРА (УСЛОВИЯ ЕГО ХРАНЕНИЯ И ТРАНСПОРТИРОВКИ) |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|ПОРЯДОК КОНТРОЛЯ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ УСЛОВИЙ ПРОИЗВОДСТВА И СОХРАНЕНИЕМ ОСОБЫХ СВОЙСТВ ТОВАРА |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|ПЕРЕЧЕНЬ ЛИЦ, ИМЕЮЩИХ ПРАВО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАИМЕНОВАНИЯ МЕСТА ПРОИСХОЖДЕНИЯ ТОВАРА, И УСЛОВИЯ ЕГО |
|ИСПОЛЬЗОВАНИЯ (ДЛЯ ОБЪЕДИНЕНИЯ ЛИЦ) |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|СВЕДЕНИЯ, ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ПРОИЗВОДСТВУ ТОВАРА |
| |
| |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|+-+ |
|| | Прошу принять во внимание, что заключение уполномоченного Правительством Российской Федерации|
|+-+ |
|федерального органа исполнительной власти или при его отсутствии заключение органа исполнительной|
|власти субъекта Российской Федерации или организации, уполномоченных высшим органом|
|государственной власти субъекта Российской Федерации, на территории которого находится|
|географический объект, наименование которого заявляется в качестве наименования места|
|происхождения товара (далее - уполномоченный орган), которое подтверждает, что в границах данного|
|географического объекта заявитель производит товар, отвечающий требованиям пункта 1 статьи 1516|
|Гражданского кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006,|
|N 52, ст. 5496; 2019, N 30 ст. 4132) (далее - Кодекс), и подтверждает сведения, указанные в пункте|
|1 статьи 1522.1 Кодекса (далее - заключение), исходящий N (место для указания исходящего номера)|
|, дата выдачи заключения (место для указания даты выдачи заключения), получено из |
|(место для указания уполномоченного органа). |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|+-+ |
|| | Прошу выдать свидетельство об исключительном праве на наименование места происхождения товара|
|+-+ |
|на бумажном носителе |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|+-+ +-+ +-+ |
|| | Уплачена пошлина по подпункту | | 2.3 | | 2.5 приложения N 1 к Положению о патентных|
|+-+ +-+ +-+ |
|и иных пошлинах за совершение юридически значимых действий, связанных с патентом на изобретение,|
|полезную модель, промышленный образец, с государственной регистрацией товарного знака и знака|
|обслуживания, с государственной регистрацией и предоставлением исключительного права на|
|географическое указание, наименование места происхождения товара, а также с государственной|
|регистрацией отчуждения исключительною права на результат интеллектуальной деятельности или|
|средство индивидуализации, залога исключительного права, предоставления права использования такого|
|результата или такого средства по договору, перехода исключительного права на такой результат или|
|такое средство без договора, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 10|
|декабря 2008 г. N 941 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 51, ст. 6170; 2020,|
|N 42, ст. 6639) (далее - Положение о пошлинах). |
| |
|+-+ +-+ +-+ |
|| | Уплачена пошлина по подпункту | | 2.3 | | 2.5 приложения N 2 к Положению о пошлинах.|
|+-+ +-+ +-+ |
|Сведения о плательщике (указывается фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) или |
|наименование юридического лица) |
|Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины: |
|(могут быть указаны по инициативе заявителя) |
| |
|Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица |
|ИНН: КИО (если имеется): |
|КПП: КПП (если имеется): |
|Для российского физического лица: Для иностранного физического лица: |
|ИНН: Серия, номер и вид документа, удостоверяющего |
|СНИЛС личность плательщика: |
+-------------------------------------------------------------------+---------------+--------------+
|Перечень прилагаемых документов: | Количество | Количество |
| | листов | зкз. |
+-------------------------------------------------------------------+---------------+--------------+
|+-+ | | |
|| | документ, подтверждающий уплату пошлины (представляется по | | |
|+-+ | | |
|инициативе заявителя) | | |
+-------------------------------------------------------------------+---------------+--------------+
|+-+ | | |
|| | заключение | | |
|+-+ | | |
+-------------------------------------------------------------------+---------------+--------------+
|+-+ | | |
|| | перевод на русский язык документов, прилагаемых к заявке | | |
|+-+ | | |
+-------------------------------------------------------------------+---------------+--------------+
|+-+ | | |
|| | доверенность, удостоверяющая полномочия представителя | | |
|+-+ | | |
+-------------------------------------------------------------------+---------------+--------------+
|+-+ | | |
|| | другой документ (указать какой) | | |
|+-+ | | |
+-------------------------------------------------------------------+---------------+--------------+
|+-+ | | |
|| | дополнительные листы к настоящей заявке | | |
|+-+ | | |
+-------------------------------------------------------------------+---------------+--------------+
| Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27|
|июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации,|
|2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г.|
|N 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку|
|персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявке, в целях и объеме,|
|необходимых для предоставления государственной услуги. |
| Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в|
|заявке (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных,|
|приведенных в настоящей заявке, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с|
|предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9|
|Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. |
| Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о|
|направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС|
|(www.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". |
| Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящей заявке. |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Подпись |
| |
|(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя (заявителей) или|
|представителя заявителя (заявителей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица|
|(при наличии), подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени|
|юридического лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при|
|наличии). |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-+
| | "см. продолжение на дополнительном листе".
+-+