См. данную форму в редакторе MS-Excel
Приложение N 5
к Требованиям к документам,
содержащимся в заявке на государственную
регистрацию географического указания и (или)
на предоставление исключительного права
на такое географическое указание, заявке
на государственную регистрацию наименования
места происхождения товара и (или)
на предоставление исключительного права
на такое наименование, или прилагаемым
к указанным заявкам документам и их формам
Форма
заявления об изменении в заявке наименования (имени) или места нахождения (места жительства) заявителя (заявителей)
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
| ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ | ВХОДЯЩИЙ N |
| | |
| | |
| (заполняется Федеральной службой|по интеллектуальной собственности) |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
| В Федеральную службу по интеллектуальной собственности |
| Бережковская наб., д. 30, корп.1, Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, |
| Российская Федерация |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| ЗАЯВЛЕНИЕ |
| об изменении в заявке наименования (имени) или места нахождения (места жительства) |
| заявителя (заявителей) |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
|N заявки: |+-+ +-+ |
| |+-+ Дата подачи: +-+ Дата поступления: |
| | |
+-----------------------------------------------+-------------------------------------------------+
|Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения|
|юридического лица (в соответствии со сведениями, содержащимися в ЕГРЮЛ) или фамилия, имя,|
|отчество (последнее - при наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина,|
|название страны) |
| |
| |
|Телефон(ы) (с кодом страны) Факс(ы) (с кодом страны) |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Представитель: |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
| Прошу изменить в заявке следующие сведения о заявителе (заявителях): |
|+-+ |
|+-+ имя или наименование заявителя |
|+-+ |
|+-+ место жительства или место нахождения заявителя |
|+-+ |
|+-+ контактные данные для связи с заявителем/правообладателем |
|(для представления третьим лицам, для публикации) |
|+-+ |
|+-+ (другие виды изменений) |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Основания для изменения заявителя (заявителей): (указать какие) |
| |
| |
| |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Измененные сведения: |
| |
|Заявитель(и) (Указывается полное наименование юридического лица, полный адрес места нахождения|
|юридического лица (согласно учредительному документу) или фамилия, имя, отчество (последнее - при|
|наличии) гражданина и полный адрес места жительства гражданина, название страны) |
| |
| |
| |
| |
| |
| |
|+-+ +-+ +-+ +-+ |
|+-+ ОГРН: +-+ ОГРНИП: +-+ ИНН: +-+ КПП |
|+-+ |
|+-+ КОД страны. |
| |
|Телефон(ы) (с кодом страны) Факс(ы) (с кодом страны) |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Представитель: |
| |
|Срок представительства: |
|(заполняется в случае назначения иного представителя без представления доверенности) |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Контактные данные для связи с заявителем/правообладателем (для представления третьим лицам, для |
|публикации): |
| |
| |
+-----------------------------------------------------------------------+------------+------------+
|Приложение(я) к заявлению: | Количество | Кол-во |
| | листов | экз. |
+-----------------------------------------------------------------------+------------+------------+
|+-+ | | |
|+-+ листы для продолжения | | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------+------------+
|+-+ | | |
|+-+ выписка из Единого государственного реестра юридических лиц | | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------+------------+
|+-+ | | |
|+-+ выписка из Единого государственного реестра индивидуальных | | |
|предпринимателей | | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------+------------+
|+-+ | | |
|+-+ другие документы (указать): | | |
+-----------------------------------------------------------------------+------------+------------+
| Заявителю известно, что в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 6 Федерального закона от 27|
|июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации,|
|2006, N 31, ст. 3451; 2020, N 17, ст. 2701) (далее - Федеральный закон от 27 июля 2006 г.|
|N 152-ФЗ) Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку|
|персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме,|
|необходимых для предоставления государственной услуги. |
| |
| Заявитель подтверждает наличие согласия других субъектов персональных данных, указанных в|
|заявлении (за исключением согласия представителя), на обработку их персональных данных,|
|приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи|
|с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9|
|Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ. |
| |
| Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных|
|заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru)|
|в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет". |
| |
| Заявитель подтверждает достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении. |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
|Подпись |
| |
| |
|(Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя(ей) или представителя|
|заявителя(ей), или иного уполномоченного лица с указанием должности лица (при наличии),|
|подписавшего документ (для юридических лиц), дата подписи (при подписании от имени юридического|
|лица подпись руководителя или иного уполномоченного лица удостоверяется печатью при наличии) |
+-------------------------------------------------------------------------------------------------+
+-+
+-+ "см. продолжение на дополнительном листе"