Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту предоставления
Министерством природных ресурсов и экологии
Калининградской области государственной услуги
по проведению государственной экспертизы запасов
полезных ископаемых, геологической, экономической
и экологической информации о предоставляемых
в пользование участках недр местного значения

Согласие
на обработку персональных данных

Я,__________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных

    данных) в соответствии с п. 4 ст. 9 Федерального закона

      от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных")

зарегистрирован __ по адресу: ______________________________________

____________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: _________________________________

____________________________________________________________________

 (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа и

                      выдавшем его органе)

             Доверенность от "__"_________ 20__ г. N ___

                 (или реквизиты иного документа,

            подтверждающего полномочия представителя)

в целях ____________________________________________________________

                     (указать цель обработки данных)

даю согласие _______________________________________________________

              (указать наименование или фамилия, имя, отчество

                (при наличии), оператора, получающего согласие

                        субъекта персональных данных)

находящемуся по адресу: ____________________________________________

____________________________________________________________________

на обработку моих персональных данных, а именно:____________________

____________________________________________________________________

(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается

                  согласие субъекта персональных данных)

то  есть  на  совершение   действий,  предусмотренных   п. 3   ст. 3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных"

Настоящее согласие действует со дня его подписания до  дня  отзыва в

письменной форме.

"__" ____________ ___ г.

Субъект персональных данных:

__________/__________________________________________

(подпись)   (фамилия, имя, отчество (при наличии))