Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Амурской области и Министерства социальной защиты населения Амурской области от 26 августа 2020 г. N 647/447 "Об организации оказания паллиативной медицинской помощи взрослым и детям, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья в Амурской области"
- Приложение N 8. Обращение медицинской организации Амурской области о предоставлении социального обслуживания гражданину, получающему паллиативную медицинскую помощь, в организацию социального обслуживания Амурской области
Приложение N 8. Обращение медицинской организации Амурской области о предоставлении социального обслуживания гражданину, получающему паллиативную медицинскую помощь, в организацию социального обслуживания Амурской области
Приложение N 8
УТВЕРЖДЕН
приказом министерства
здравоохранения
Амурской области,
министерства социальной
защиты населения
Амурской области
от 26 августа 2020 г. N 647/447
Форма
обращения медицинской организации Амурской области
о предоставлении социального обслуживания гражданину,
получающему паллиативную медицинскую помощь, в организацию
социального обслуживания Амурской области
I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО больного (полностью): _______________________________________
2. Дата рождения: __________________________________________________
3. Возраст (полных лет): ___________________________________________
4. Адрес постоянного места жительства (по регистрации): ____________
_________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания в настоящее время: ________________
_________________________________________________________________________
6. Наименование и адрес медицинской организации, в которой
наблюдается больной: ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Справка МСЭ об инвалидности N _____ от "__" __________________ г.
Группа инвалидности: ____________________________________________________
На какой срок установлена инвалидность: _________________________________
Причина инвалидности (если указана): ____________________________________
ИПРА/ИПР: N __________ дата ________________ срок действия ______________
II. ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:
Необходимые социальные услуги: _____________________________________
_________________________________________________________________________
Причина и степень утраты способности пациента к самообслуживанию: __
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Способность к передвижению: ________________________________________
_________________________________________________________________________
Срок, в который необходимо обеспечить социальное обслуживание
пациента, в том числе необходимость оказания пациенту срочных социальных
услуг: __________________________________________________________________
___