Приложение N 8. Обращение медицинской организации Амурской области о предоставлении социального обслуживания гражданину, получающему паллиативную медицинскую помощь, в организацию социального обслуживания Амурской области

Приложение N 8

УТВЕРЖДЕН
приказом министерства
здравоохранения
Амурской области,
министерства социальной
защиты населения
Амурской области
от 26 августа 2020 г. N 647/447

                                  Форма                                  

            обращения медицинской организации Амурской области           

          о предоставлении социального обслуживания гражданину,          

       получающему паллиативную медицинскую помощь, в организацию       

                социального обслуживания Амурской области                

     I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

     1. ФИО больного (полностью): _______________________________________

     2. Дата рождения: __________________________________________________

     3. Возраст (полных лет): ___________________________________________

     4. Адрес постоянного места жительства (по регистрации): ____________

_________________________________________________________________________

     5. Адрес фактического проживания в настоящее время: ________________

_________________________________________________________________________

     6.    Наименование   и  адрес  медицинской  организации,  в  которой

наблюдается больной: ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Справка МСЭ об инвалидности N _____ от "__" __________________ г.

Группа инвалидности: ____________________________________________________

На какой срок установлена инвалидность: _________________________________

Причина инвалидности (если указана): ____________________________________

ИПРА/ИПР: N __________ дата ________________ срок действия ______________

     II. ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:

     Необходимые социальные услуги: _____________________________________

_________________________________________________________________________

     Причина и степень утраты способности пациента к самообслуживанию: __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Способность к передвижению: ________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок,   в  который  необходимо  обеспечить  социальное  обслуживание

пациента,  в том числе необходимость оказания пациенту срочных социальных

услуг: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Рекомендации и/или противопоказания при организации ухода: _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие    особых    потребностей    в    медицинском  обслуживании,

лекарственном обеспечении: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его заместитель): _____________

Заведующий структурным подразделением медицинской организации: __________

Лечащий врач-специалист по профилю заболевания: _________________________

Дата: ______________

М.П.