Приложение N 6. Медицинское заключение о наличии у ребенка показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи

Приложение N 6

УТВЕРЖДЕН
приказом министерства
здравоохранения
Амурской области,
министерства социальной
защиты населения
Амурской области
от 26 августа 2020 г. N 647/447

                                  Форма                                  

          медицинского заключения о наличии у ребенка показаний          

               к оказанию паллиативной медицинской помощи                

     I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

     1. ФИО ребенка (полностью): ________________________________________

     2. Дата рождения: __________________________________________________

     3. Возраст (полных лет или месяцев): _______________________________

     4. Адрес постоянного места жительства (по регистрации): ____________

_________________________________________________________________________

     5. Адрес фактического проживания в настоящее время: ________________

_________________________________________________________________________

     6. Медицинский страховой полис (серия, номер, дата выдачи): ________

_________________________________________________________________________

     7.    Наименование    и  адрес  медицинской  организации  в  которой

наблюдается ребенок: ____________________________________________________

     8.    Удостоверение   ребенка-инвалида  (номер,  дата  выдачи,  срок

действия): ______________________________________________________________

     II. СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ:

     1. Клинический диагноз (код МКБ): __________________________________

основной ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

сопутствующий ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

осложнения ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Анамнез основного заболевания (указать динамику течения):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Объем и характер проведенного лечения (основные этапы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Объективный  статус  пациента  по органам и системам в настоящий

момент:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.    Состояние  при  переводе  (наличие  трахеостомы,  гастростомы,

назогастрального зонда, кислородозависимость - нужное подчеркнуть)

     6. Медикаментозная терапия _________________________________________

     7.    Группа  заболеваний  или  состояний,  подлежащих  паллиативной

медицинской  помощи,  к  которой  относится  данный  пациент (подчеркнуть

необходимое):

     распространенные    и    метастатические    формы    злокачественных

новообразований, при невозможности достичь клинико-лабораторной ремиссии;

     поражение  нервной  системы врожденного или приобретенного характера

(включая  нейродегенеративные  и  нервно-мышечные заболевания, врожденные

пороки  развития,  тяжелые  гипоксически-травматические поражения нервной

системы    любого  генеза,  поражения  нервной  системы  при  генетически

обусловленных заболеваниях);

     неоперабельные врожденные пороки развития;

     поздние  стадии неизлечимых хронических прогрессирующих соматических

заболеваний,  в  стадии  субкомпенсации  и  декомпенсации жизненно важных

систем, нуждающиеся в симптоматическом лечении и уходе;

     последствия      травм    и    социально    значимых    заболеваний,

сопровождающиеся  снижением  (ограничением)  функции  органов и систем, с

неблагоприятным прогнозом.

     III. ЗАКЛЮЧЕНИЕ КОМИССИИ:

     Обоснование  причин  полной исчерпанности радикальной терапии или ее

изначальной невозможности: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2.  Рекомендуемая форма организации паллиативной помощи для пациента

в настоящее время (обосновать необходимое):

     Амбулаторная: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стационарная: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии:

Руководитель медицинской организации (или его заместитель): _____________

Заведующий структурным подразделением медицинской организации: __________

Лечащий врач-специалист по профилю заболевания: _________________________

Дата, место печати: ____________

С заключением ознакомлен (родитель, законный  представитель, указать, кто

именно): ______________________   ______________________   ______________

              (подпись)              (ФИО полностью)           (дата)