Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на компенсацию расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг семье,
зарегистрированной на территории Калужской
области в качестве многодетной, а также
родителю (родителям) многодетной семьи,
зарегистрированной на территории Калужской
области в качестве многодетной, награжденному
(награжденным) специальным дипломом и
почетным знаком "Признательность"

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации муниципального района

                                                       "Мосальский район"

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения лица, выражающего

                     согласие на обработку персональных данных)

_________________________________________________________________________

    (наименование основного документа, удостоверяющего личность, и его

                                реквизиты,

_________________________________________________________________________

    в том числе сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                                его органе)

_________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

в порядке и на  условиях,  определенных Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных  данных", выражаю   Отделу   социальной   защиты

населения администрации   муниципального   района   "Мосальский   район",

расположенному по   адресу:   249930,   Калужская обл.,   Мосальский р-н,

г. Мосальск,   ул. Советская,    д. 10   (далее - Отдел),   согласие   на

автоматизированную и без использования  средств  автоматизации  обработку

моих персональных данных, указанных в документах, представляемых в  целях

предоставления __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие даю на совершение следующих действий с моими  персональными

данными: сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),   извлечение,     использование,     передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Подтверждаю, что, давая такое согласие,