Приложение 4. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на компенсацию расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг семье,
зарегистрированной на территории Калужской
области в качестве многодетной, а также
родителю (родителям) многодетной семьи,
зарегистрированной на территории Калужской
области в качестве многодетной, награжденному
(награжденным) специальным дипломом и
почетным знаком "Признательность"

                                      В отдел социальной защиты населения

                                      администрации муниципального района

                                                       "Мосальский район"

                                СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения лица, выражающего

                     согласие на обработку персональных данных)

_________________________________________________________________________

    (наименование основного документа, удостоверяющего личность, и его

                                реквизиты,

_________________________________________________________________________

    в том числе сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем

                                его органе)

_________________________________________________________________________

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

в порядке и на  условиях,  определенных Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных  данных", выражаю   Отделу   социальной   защиты

населения администрации   муниципального   района   "Мосальский   район",

расположенному по   адресу:   249930,   Калужская обл.,   Мосальский р-н,

г. Мосальск,   ул. Советская,    д. 10   (далее - Отдел),   согласие   на

автоматизированную и без использования  средств  автоматизации  обработку

моих персональных данных, указанных в документах, представляемых в  целях

предоставления __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Согласие даю на совершение следующих действий с моими  персональными

данными: сбор, запись, систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,    изменение),   извлечение,     использование,     передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую  своей  волей и в

своих интересах.

     Данное согласие действует на период предоставления _________________

_______________________________, а в части хранения персональных данных -

также в течение пяти лет после снятия меня с учета в Отделе.

     Я оставляю за собой право отозвать  настоящее  согласие  посредством

составления соответствующего письменного  документа, который  может  быть

направлен мной в адрес Отдела по почте заказным письмом с  уведомлением о

вручении либо вручен лично  под  расписку  уполномоченному  представителю

Отдела.

     В случае получения моего письменного заявления об отзыве  настоящего

согласия на обработку персональных данных Отдел обязан   уничтожить   мои

персональные данные, но не ранее срока, необходимого для достижения целей

обработки моих персональных данных.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с  положениями Федерального закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных   данных", права   и  обязанности   в

области защиты персональных данных мне разъяснены и понятны.

"__" _____________ 20___ г. ______________ ______________________________

         (дата)               (подпись)        (расшифровка подписи)