Приложение 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье, зарегистрированной на территории Калужской области в качестве многодетной

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на компенсацию расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг семье,
зарегистрированной на территории Калужской
области в качестве многодетной, а также
родителю (родителям) многодетной семьи,
зарегистрированной на территории Калужской
области в качестве многодетной, награжденному
(награжденным) специальным дипломом и
почетным знаком "Признательность"

                                        Отдел социальной защиты населения

                                      администрации муниципального района

                                                       "Мосальский район"

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                          (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

                              Заявление

            на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье,

        зарегистрированной на территории Калужской области в качестве

                            многодетной

     Прошу предоставить моей семье   ежемесячную   денежную  выплату   на

компенсацию расходов на оплату жилых помещений   и   коммунальных  услуг,

предусмотренную Законом Калужской области от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О статусе

многодетной семьи в Калужской области и мерах ее  социальной  поддержки",

как семье, зарегистрированной на территории Калужской области  в качестве

многодетной

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов многодетной семьи	Дата рождения	Отношение к заявителю

     Денежные средства прошу перечислять на банковский счет, в  отделение

связи

                        (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

"___" ____________ 20__ по "__" ____________ 20__.

     В случае изменения условий, влияющих на  предоставление  ежемесячной

денежной выплаты, обязуюсь уведомить отдел  социальной  защиты  населения

администрации МР "Мосальский район" в течение 15 дней со дня  наступления

обстоятельств представить документы, подтверждающие  их  наступление, для

прекращения ежемесячной денежной выплаты.

     Об ответственности за представление документов с заведомо  неверными

сведениями, сокрытие данных, влияющих на  право   получения   ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден(-а).

"___" _________________ 20__ г.              ____________________________

      (дата обращения)                           (подпись заявителя)

___________________________________________  ____________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)          (фамилия)