Приложение 2. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты родителю (родителям) многодетной семьи, зарегистрированной на территории Калужской области в качестве многодетной, награжденному (награжденным) специальным дипломом и почетным знаком "Признательность"

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
на компенсацию расходов на оплату жилых
помещений и коммунальных услуг семье,
зарегистрированной на территории Калужской
области в качестве многодетной, а также
родителю (родителям) многодетной семьи,
зарегистрированной на территории Калужской
области в качестве многодетной, награжденному
(награжденным) специальным дипломом и
почетным знаком "Признательность"

                                        Отдел социальной защиты населения

                                      администрации муниципального района

                                                       "Мосальский район"

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: ______________________________________

                               (вид документа, серия, номер, дата выдачи)

________________________________________________________________________,

                          (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания): ____________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

                                Заявление

            на предоставление ежемесячной денежной выплаты родителю

       (родителям) многодетной семьи, зарегистрированной на территории

           Калужской области в качестве многодетной, награжденному

           (награжденным) специальным дипломом и почетным знаком

                            "Признательность"

     Прошу предоставить мне ежемесячную денежную выплату  на  компенсацию

расходов на оплату жилых помещений и коммунальных  услуг, предусмотренную

Законом Калужской  области  от 05.05.2000 N 8-ОЗ "О  статусе  многодетной

семьи в Калужской области и мерах ее социальной поддержки", как  родителю

(родителям) многодетной семьи, зарегистрированной на территории Калужской

области в качестве многодетной, награжденному (награжденным)  специальным

дипломом и почетным  знаком  "Признательность". Денежные  средства  прошу

перечислять на банковский счет, в отделение связи: (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

 (номер отделения связи, наименование кредитной организации, номер счета)

В случае изменения условий,   влияющих   на  предоставление   ежемесячной

денежной выплаты, обязуюсь уведомить отдел социальной   защиты  населения

администрации МР "Мосальский район" в течение 15 дней со дня  наступления

обстоятельств представить документы, подтверждающие  их  наступление, для

прекращения ежемесячной денежной выплаты

     Об ответственности за представление документов с заведомо  неверными

сведениями, сокрытие  данных, влияющих  на  право  получения  ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден(-а).

"___" _________________ 20__ г.     ____________________________

     (дата обращения)                    (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)         (фамилия)