Приложение N 7. Стандартный талон-направление беременных женщин в МРК УПД нарушений развития ребенка

Приложение N 7
к распоряжению
министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 14 мая 2012 г. N 1104

Стандартный талон-направление

Данные о пациентке (заполняется в женской консультации)

Ф.И.О. беременной _________________________________________________

Дата рождения _________________________ Номер карты ________________

Адрес проживания: Район _____________ Нас. пункт ___________ штрих-код

Улица _______________________ Дом ______ Квартира ___________________

Телефон ____________________________ Профессия _____________________

Номер ЖК ___ Ф.И.О. врача ___________ Конт. тел. ______________________

ЛПУ _______________________________________________________________

Анамнез

Первый день последней менструации ____________ количество родов ______

                                    /---\         /---\

Вес (кг) _______________ курение:   |   | да;     |   | нет

                                    \---/         \---/

                     /---\          /---\         /---\

Этническая группа:   |   | белая;   |   | черная; |   | азиатка;

                     \---/          \---/         \---/

/---\                /---\

|   |восточная азия; |   |другое

\---/                \---/

Рождение ребенка с хромосомным заболеванием в анамнезе да/нет

/---\                /---\               /---\

|   |Трисомия 21;    |   |трисомия 18;   |   |трисомия 13

\---/                \---/               \---/

                     /---\    /---\             /---\

Индукция овуляции:   |   |да; |   |нет Зачатие: |   |естественное;

                     \---/    \---/             \---/

/---\                         /---\      /---\          /---\    /---\

|   |инсеминация донорская;   |   |GIFT; |   |ICSI; ЭКО |   |да; |   |нет

\---/                         \---/      \---/          \---/    \---/

                   /---\                         /---\

Если ЭКО, указать: |   |замороженная яйцеклетка, |   |донорская яйцеклетка,

                   \---/                         \---/

Данные об обследовании

(заполняется в межрайонном кабинете ПД)

УЗИ

Дата _____________ ЛПУ _____________________ Врач УЗД (Ф.И.О.) _________

FMF сертификат ________________ FMFID ________________________________

                           /---\     /---\

Многоплодная беременность: |   | да; |   | нет Количество плодов __

                           \---/     \---/

              /---\                  /---\

Хориальность: |   | монохориальная;  |   | дихориальная

              \---/                  \---/

КТР (мм) плод 1 ____________________ ТВП (мм) плод 1 ____________________

Носовая кость _________________________________________________________

Комментарии (эхо-маркеры патологии) ____________________________________

КТР (мм) плод 2 ______________ ТВП (мм) плод 2 __________________________

Носовая кость _________________________________________________________

Комментарии (эхо-маркеры патологии) ____________________________________

Биохимический скрининг

Дата взятия крови ______________________________________________________

Ф.И.О. и подпись медсестры МРК УПД ___________________________________

М.П. и подпись врача МРК УПД __________________________________________

Талон из межрайонного кабинета ультразвуковой пренатальной диагностики, заполненный в 1 и 2 частях, передается в МГК ГАУЗ "ООКБ N 2" вместе с образцом сыворотки беременной для проведения биохимического скрининга и расчета индивидуального риска по хромосомной патологии плода.

При взятии беременной женщины на учет в сроке позже 13 недели талон-направление заполняется в 1 части и вместе с протоколом УЗИ, проведенным в женской консультации, направляется в МГК ГАУЗ "ООКБ N 2" для статистической отчетности. Направление беременной в межрайонные кабинеты ультразвуковой пренатальной диагностики и забор крови в этом случае не проводится.