Приложение N 8. Формы протоколов ультразвукового исследования в сроки гестации 11 - 13 недель, во 2 и 3 триместрах беременности

Приложение N 8
к распоряжению
министерства здравоохранения
Оренбургской области
от 14 мая 2012 г. N 1104

Протокол УЗИ 1 триместра

N ___

Ф.И.О. _______________________________________ возраст_____________________

Дата последней менструации ________________________________________________

Срок по 1-му дню последней менструации ____________________________________

Вид исследования: трансабдоминальный, трансвагинальный

В матке определяется _________________________________ эмбрион/плод _______

КТР _____________ мм, соответствует __________________________________ нед.

БПР _____ мм, ЛЗР _____ мм, ОГ ____________ мм, ОЖ ______ мм, ДБ ______ мм,

соответствует _________________ нед.

Сердцебиение ______________________ ЧСС __________________________ уд./мин.

ТВП ______________ мм желточный мешок _____________________________________

Кости носа ________________________________________________________________

Хорион ____________________________________________________________________

Анатомия плода:

Кости свода черепа

Головной мозг

Позвоночник

Сердце

Желудок

Передняя брюшная стенка

Мочевой пузырь

Конечности

Эхографические особенности ________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Грубые ВПР: _______________________________________________________________

КСК в венозном протоке (по показаниям): ___________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Состояние миометрия _______________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Область придатков _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Визуализация ______________________________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Беременность ___________ нед. _________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

РЕКОМЕНДАЦИИ:

Дата ____________________ Врач ______________

Протокол ультразвукового исследования 2 триместра

N _________

Дата исследования: __________________ N исследования: _____________________

Пациент: __________________________ Возраст: ______________________________

1-й день последней менструации: _______________ Срок беременности: нед. ___

В матке определяется ___________ живой плод в _________________ предлежании

Положение плода

ФЕТОМЕТРИЯ:

Бипариетальный размер головки _______ мм Окружность головки ____________ мм

Лобно-затылочный размер ________ мм Окружность живота __________________ мм

Длина бедренной кости ________ мм

Дополнительные измерения: _________________________________________________

Размеры плода соответствуют: _______________

Анатомия плода:

Правый боковой желудочек мозга

Левый боковой желудочек мозга

Мозжечок

III, IV желудочки мозга

Большая цистерна

Прозрачная перегородка

Лицевые структуры: профиль

Носогубный треугольник

Глазницы

Хрусталики

Позвоночник

Легкие

Четырехкамерный срез сердца

Желудок

Срез через главные артерии

Кишечник

Срез через три сосуда

Печень

Правая почка

Желчный пузырь

Левая почка

Мочевой пузырь

Нижние конечности

Верхние конечности

Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке

Плацента, околоплодные воды, пуповина:

Преимущественная локализация плаценты:

Нижний край плаценты в мм от внутреннего зева, толщина плаценты __________ мм

Количество околоплодных вод: _______________

Пуповина имеет _______ сосуда

ИР в артерии пуповины:

ИР в маточных артериях: правой - _________, левой - _____________

Эхографические особенности:

Врожденные пороки развития плода:

Особенности строения шейки и стенок матки:

Область придатков:

Визуализация:

Заключение: Беременность __________ нед.

Рекомендации:

Дата __________________ Врач:

Протокол ультразвукового исследования 3 триместра

N __________

Ф.И.О. _______________________________________ возраст _________

Дата последней менструации ______________ Срок беременности по 1-му дню

последней менструации _________ нед.

В матке определяется ________ плод в ____________ предлежании/положении

Фетометрия плода

БПР _____________ мм ОГ _______________