Приложение 1. Форма заявления о включении организации в сводный реестр организаций, оказывающих инвалидам (детям-инвалидам) реабилитационные услуги

Приложение 1
к Порядку формирования и ведения
сводного реестра организаций,
оказывающих инвалидам (детям-инвалидам)
реабилитационные услуги

Форма заявления
о включении организации в сводный реестр организаций, оказывающих инвалидам (детям-инвалидам) реабилитационные услуги

                          __________________________________________

                          (наименование исполнительного органа

                          __________________________________________

                          государственной власти Республики Крым)

                          от _______________________________________

                          __________________________________________

                          (наименование должности, Ф.И.О. заявителя)

                               Заявление

   о включении в сводный реестр организаций, оказывающих инвалидам

               (детям-инвалидам) реабилитационные услуги

     В соответствии с постановлением Совета министров Республики

Крым от 17 июля 2020 года N 416 "Об утверждении Регламента

межведомственного взаимодействия, обеспечивающего формирование в

Республике Крым системы комплексной реабилитации и (или) абилитации

инвалидов, в том числе детей-инвалидов, реализацию принципа ранней

помощи, преемственность в работе с инвалидами, в том числе

детьми-инвалидами, и их сопровождение" прошу включить

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (полное наименование организации)

в сводный реестр организаций, оказывающих инвалидам (детям-инвалидам)

реабилитационные услуги.

Сообщаю следующие сведения:

1. Сокращенное наименование (при наличии) __________________________

2. Дата государственной регистрации юридического лица ______________

3. Организационно-правовая форма ___________________________________

4. Юридический адрес _______________________________________________

5. Место предоставления реабилитационных услуг _____________________

6. Почтовый адрес __________________________________________________

7. Адрес электронной почты _________________________________________

8. Телефон, факс (с кодом) _________________________________________

9. Адрес информационного ресурса организации в

   информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" ______________

10. ОГРН ___________________________________________________________

11. ИНН ____________________________________________________________

12. КПП ____________________________________________________________

13. Формы предоставления реабилитационных (абилитационных) услуг

    (амбулаторно, в дневном стационаре, стационарно,

    полустационарно, на дому) ______________________________________

    ________________________________________________________________

14. Наименование (перечень) реабилитационных (абилитационных) услуг,

   оказываемых организацией ________________________________________

    ________________________________________________________________

    ________________________________________________________________

     Достоверность и полноту сведений, содержащихся в настоящем

заявлении и прилагаемых к нему документах, подтверждаю.

     Информацию о результатах рассмотрения настоящего заявления и

прилагаемых к нему документов просим направлять по следующему

адресу (нужное отметить знаком - V):

		почтовому
		электронной почты

К заявлению прилагаются:

N п/п	Наименование документа	Количество
		экземпляров	страниц
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

"__"________ 20__ г.   ___________________   _______________________

         (дата)        (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)