Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременного социального пособия

Приложение 1
к Положению

                      Начальнику УСЗН ЧГО

                      ___________________________________________________

                      от ________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

                      ___________________________________________________

                         (дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)

                      ___________________________________________________

                        (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                      ___________________________________________________

                           (гражданство, сведения о месте проживания

                        (пребывания) на территории Российской Федерации)

                      ___________________________________________________

                          (контактный телефон, e-mail (при наличии))

                      ___________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

                      ___________________________________________________

                               наименование государственного органа,

                        органа местного самоуправления, общественного

                       объединения, представляющих интересы гражданина

                      ___________________________________________________

                        реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                      представителя, реквизиты документа, подтверждающего

                        личность представителя, адрес места жительства,

                       адрес нахождения государственного органа, органа

                     местного самоуправления, общественного объединения)

                                Заявление

          о предоставлении единовременного социального пособия

     Прошу  предоставить  единовременное  социальное  пособие, в связи  с

трудной жизненной ситуацией _____________________________________________

                  (указываются обстоятельства трудной жизненной ситуации)

     Условия проживания и состав семьи: _________________________________

_________________________________________________________________________

            (указываются условия проживания и состав семьи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого

дохода получателя(ей)единовременного социального пособия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На  обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9

Федерального  закона  от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

для  рассмотрения  вопроса  о  предоставлении единовременного социального

пособия: ____________________________.

             (согласен/не согласен)

____________ /________________________/     "_____" ____________ 20___ г.

 (подпись)           (Ф.И.О.)                (дата заполнения заявления)

Заявление зарегистрировано "______" ________ 202__ г. N _____