Приложение 2. Акт материально-бытового обследования

Приложение 2
к Положению

                 Управление социальной защиты населения

             администрации Чебаркульского городского округа

       ----------------------------------------------------------

        Ленина ул., д.46а, Чебаркуль, Челябинской обл., 456440,

                        Тел./факс 8(35168) 2-25-36

                        E-mail: uszn65@mincos74.ru

                                    Акт

                    материально-бытового обследования

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Полных лет:

Категория:

Адрес регистрации по месту жительства:

Адрес фактического проживания:

Инвалидность:

Срок инвалидности:

Данные о родственниках и (или) членах семьи, проживающих совместно:

Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения	Занятость	Сведения о доходах	Адрес, телефон

Общий доход семьи:

Среднедушевой доход семьи:

Льготы, предоставляемые семье:

Описание материально-бытового положения:

Социальная характеристика семьи:

Обстоятельства,  послуживших  основанием  для  обращения о предоставлении

единовременного социального пособия:

Виды социальной помощи, оказанной за 3 последних года:

Наименование	Стоимость	Дата	Кем оказана

Рекомендации: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Акт  материально-бытового обследования семьи составлен работниками УСЗН и

ОССО КЦСОН:

1. ФИО __________________________________________________________________

2. ФИО __________________________________________________________________

3. ФИО __________________________________________________________________

Начальник УСЗН ЧГО                          ______________/_____________/

                                 М.П.