Приложение N 1. Бюджетная заявка государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" о необходимом объеме средств на осуществление денежных выплат водителям выездных бригад станций и отделений скорой и неотложной медицинской помощи медицинских организаций Республики Татарстан, отделений паллиативной медицинской помощи государственного автономного учреждения здравоохранения "Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан" и государственного автономного учреждения здравоохранения "Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница"

Приложение N 1
к приказу Министерства финансов
Республики Татарстан
от 18 августа 2020 г. N 10-92

Форма

Бюджетная заявка
государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Татарстан" о необходимом объеме средств на осуществление денежных выплат водителям выездных бригад станций и отделений скорой и неотложной медицинской помощи медицинских организаций Республики Татарстан, отделений паллиативной медицинской помощи государственного автономного учреждения здравоохранения "Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан" и государственного автономного учреждения здравоохранения "Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница"
на _____________ месяц ______ года

Периодичность: ежемесячно, до 20-го числа месяца, следующего за отчетным месяцем

Единица измерения: рублей, с двумя знаками после запятой

Годовой объем бюджетных ассигнований на осуществление денежных выплат за интенсивность труда водителям выездных бригад станций и отделений скорой и неотложной медицинской помощи медицинских организаций Республики Татарстан, отделений паллиативной медицинской помощи*, подлежащих включению в региональный регистр	Объем средств на осуществление денежных выплат за интенсивность труда водителям выездных бригад станций и отделений скорой и неотложной медицинской помощи медицинских организаций Республики Татарстан, отделений паллиативной медицинской помощи*, подлежащих включению в региональный регистр	Остаток средств на счете на дату подачи заявки**	Сумма средств, подлежащая перечислению на указанные цели на месяц (гр.2 - гр.3)
1	2	3	4

* отделений паллиативной медицинской помощи государственного автономного учреждения здравоохранения "Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан" и государственного автономного учреждения здравоохранения "Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница"

** графа 3 заполняется согласно выписке банка об остатке средств на счете, открытом в установленном порядке для перечисления средств на названные цели.

Директор                  ___________________/__________________________/

                              (подпись)              (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер         ___________________/__________________________/

                              (подпись)              (Ф.И.О.)

М.П.