Приложение N 7. Направление для исследования спинномозговой жидкости на сифилис (для клинического анализа, иммунологического исследования)

Приложение N 7
к приказу Минздрава РТ
от 19 августа 2020 г. N 1346

                               НАПРАВЛЕНИЕ

           для исследования спинномозговой жидкости на сифилис

                        (для клинического анализа)

 В лабораторию __________________________________________________________

 Фамилия, И.,О. _________________________________________________________

 Дата рождения ____________________________

 Адрес места проживания

 ________________________________________________________________________

 Медицинская организация ________________________________________________

 Отделение ___________________________

 медицинская карта стационарного больного N _____________________________

 Диагноз: _______________________________________________________________

 Дата взятия спинномозговой жидкости

 Результаты исследования спинномозговой жидкости:

 Прозрачность _

 Цитоз _

 Белок _

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата исследования ______________________________________________________

 Ф.И.О., подпись врача клинико-диагностической лаборатории ______________

                               НАПРАВЛЕНИЕ

           для исследования спинномозговой жидкости на сифилис

                   (для иммунологического исследования)

 В лабораторию __________________________________________________________

 Фамилия, И., О. ________________________________________________________

 Дата рождения ________________________________

 Адрес места проживания

 ________________________________________________________________________

 Медицинская организация ________________________________________________

 Отделение ________________________

 медицинская карта стационарного больного N _____________________________

 Диагноз: _______________________________________________________________

 Дата взятия спинномозговой жидкости ____________________________________

 Результаты исследования спинномозговой жидкости:

 РМП _

 ИФА (сум.) _____________________________________________________________

 ИФА IgG ________________________________________________________________

 ИФА IgM ________________________________________________________________

 РПГА _

 Иммуноблоттинг _

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Дата исследования ______________________________________________________

 Ф.И.О., подпись врача клинико-диагностической лаборатории ______________