Приложение N 4. Справка о результатах обследования на сифилис

Приложение N 4
к приказу Минздрава РТ
от 19 августа 2020 г. N 1346

 _____________________________________

 наименование медицинской организации

  (штамп медицинской организации)

                                 Справка

                  о результатах обследования на сифилис

 Дана ____________________________________       "___"___________________

           (Фамилия Имя Отчество)                     (дата рождения)

 Проживающему(-ей) по адресу: ___________________________________________

 ________________________________________________________________________

 В том, что он(она) получил(-а) специфический курс лечения в _______ году

 по поводу сифилиса в ___________________________________________________

                              (наименование медицинской организации)

 Результаты анализов:

 РМП _           от             ;

 РПГА _          от             ;

 ИФА_            от             ;

 РИФ_            от             .

 При осмотре наружных проявлений сифилиса нет, кожа и  видимые  слизистые

 оболочки свободны от специфических высыпаний.

 Эпидемиологической опасности не представляет.

 Может получать все виды медицинской помощи.

 Донорство крови и ее компонентов противопоказано.

 Срок действия справки 6 месяцев с даты ее выдачи.

 Дата: "___"________ 20__ г.

 Фамилия И.О. врача _______________________ Подпись врача _______________

                                                      личная печать врача

 Место печати медицинской организации