Приложение N 5. Направление на исследование крови на сифилис

Приложение N 5
к приказу Минздрава РТ
от 19 августа 2020 г. N 1346

 _____________________________________

 наименование медицинской организации

   (штамп медицинской организации)

                                                  Срок действия справки

                                                  30 дней с даты

                                                  проведения исследования

                               Направление

                     на исследование крови на сифилис

                                        первичное повторное (подчеркнуть)

 Фамилия, Имя, Отчество (полностью) _____________________________________

 Пол м/ж _________

 Дата рождения __________________________________________________________

 Адрес места регистрации ________________________________________________

 Адрес места проживания _________________________________________________

 Медицинская организация ________________________________________________

 Отделение ______________________________________________________________

 медицинская карта стационарного больного N _____________________________

 Участок ____________________

 Медицинская карта больного,

 получающего помощь в амбулаторных условиях N ___________________________

 Код пациента ______________________

 Исследование на сифилис методом:

 РМП; ИФА сум.; РПГА; ИХЛ; ИФА-IgM (нужное подчеркнуть)

 Медицинский работник, направивший материал на исследование

 ________________   ___________________   _______________________________

    (должность)          (подпись)             (инициалы, фамилия)

 Дата забора крови _______________________

 Ф.И.О. медицинского работника процедурного кабинета ____________________

 Результаты исследований:

 Дата исследования __________________

 Ф.И.О., подпись врача клинико-диагностической лаборатории ______________