Приложение 1

Приложение 1
к Регламенту
рассмотрения, оформления и
выдачи разрешения на строительство
объектов на территории Юрьевецкого
муниципального района

НА ВЫДАЧУ РАЗРЕШЕНИЯ НА СТРОИТЕЛЬСТВО

Главе администрации

Юрьевецкого

муниципального района

Горбунову С.В.

от застройщика ______________________________________________________

(Ф.И.О., паспортные данные/наименование организации,

____________________________________________________________________ _

ее принадлежность, ИНН, расчетный счет, банковские реквизиты)

____________________________________________________________________ _

(почтовый индекс, адрес, телефон)

____________________________________________________________________ _

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче Разрешения на строительство
от "___" ___________ 20___ г.

Прошу выдать разрешение на __________________________________________

(строительство в полном объеме, по отдельным

____________________________________________________________________ _

этапам/реконструкцию/капитальный ремонт)

____________________________________________________________________ _

(наименование объекта)

____________________________________________________________________ _

на земельном участке по адресу: _______________________________________

(район, населенный пункт, улица, номер участка,

____________________________________________________________________ _

иные адресные ориентиры)

____________________________________________________________________ _

сроком на __________________________________________________ месяца(ев)

При этом сообщаю:

строительство будет осуществляться на основании ________________________

____________________________________________________________________ _

_________________________________ от "___" __________ 20___ г. N ________,

право на пользование землей закреплено ________________________________

(наименование документа)

_________________________________ от "___" __________ 20___ г. N ________,

градостроительный план земельного участка согласован ____________________

____________________________________________________________________ _

___________ за N ______________ от "___" ___________ 20___ г. N __________,

проектная документация на строительство объекта разработана ______________

____________________________________________________________________ _

(наименование проектной организации, ИНН, юридический и почтовый адрес,

____________________________________________________________________ _

ФИО руководителя, номер телефона, банковские реквизиты

(наименование банка, р/с, к/с, БИК))

____________________________________________________________________ _,

положительное заключение государственной вневедомственной экспертизы

получено за N ___________________ от "_________" _________________ 20___ г.

____________________________________________________________________ _

наименование организации, выдавшей заключение экспертизы

Проектно-сметная документация утверждена __________________________________ за N ______________________________ от "_______" ________________ 20____ г.

К заявлению прилагаются копии документов в 1 экз.:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с приведенными в настоящем заявлении сведениями, сообщать в уполномоченный орган на выдачу разрешения

ЗАСТРОЙЩИК

(Фамилия, имя, отчество)

(подпись)

М.П.