Приложение N 4. Расписка о приеме документов

Приложение N 4
к Административному регламенту

                            РАСПИСКА

                      о приеме документов

     Настоящим удостоверяется, что заявитель ____________________________

                                       (реквизиты заявителя)

для получения ___________________________________________________________

                     (наименование муниципальной услуги)

представил в администрацию Ухоловского. муниципального района   следующие

документы:

N пп	Наименование и реквизиты документов*	Количество экземпляров		Количество листов		Отметка о выдаче документов заявителю		Дата и подпись заявителя
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1
2
3

_____________________________ _________________ _____________

(должность лица, принявшего документы) (подпись) (Ф.И.О.)

____________________________________________ "______" _______________ 20_

(дата окончания срока рассмотрения документов) (дата выдачи документов)

_____________________________ ___________________________

       (подпись)                   (Ф.И.О. заявителя)

После рассмотрения документы выданы

_________________________________________________________________________

    (должность, Ф.И.О., подпись лица, выдавшего документы)

_________________________________________________________________________

(Ф.И.О., подпись лица, получившего документы)

______________________________

(*) в столбце 2 "Наименование  и   реквизиты   документов"    указываются

реквизиты всех представленных заявителем документов.