Приложение 3. Акт эвтаназии животного без владельцев

Приложение 3
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными без владельцев
в Темниковском муниципальном районе
Республики Мордовия

                                                                  (форма)

                                  Акт

                  эвтаназии животного без владельцев

N _________                              от "___" ______________ 20___ г.

Настоящий  акт  составлен о том, что  была проведена  эвтаназия животного

бескровным методом посредством введения препарата _______________________

_________________________________________________________________________

Перед  эвтаназией  проведена  премедикация (седация/анестезия) препаратом

_________________________________________________________________________

Вид животного ___________________________________________________________

Присвоенный идентификационный номер _____________________________________

Порода __________________________________________________________________

Пол животного ___________________________________________________________

Возраст (примерный) _____________________________________________________

Масса животного _________________________________________________________

Высота животного в холке ________________________________________________

Окрас животного _________________________________________________________

Показания к проведению эвтаназии ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Результаты исследований, подтверждающие показания к проведению эвтаназии

(прилагаются) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (протокол осмотра, протокол ультразвукового исследования, рентгеновский

                снимок, результат исследования крови и т.п.)

При проведении эвтаназии животного были установлены признаки

биологической смерти - отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов.

Всего израсходовано:

препарата ______________________________ в количестве __________________;

препарата ______________________________ в количестве __________________.

Проведено исследование трупа с целью подтверждения показаний к эвтаназии

     (проводится в случае отсутствия результатов исследований перед

                                   эвтаназией).

Посмертная диагностика выявила __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

что подтверждается актом посмертной диагностики N _______________________

от "__" __________ 20__ г.

и фотографиями: _________________________________________________________

                                           (название файла)

Должность и наименование места работы

специалиста в области ветеринарии,

проводившего эвтаназию __________________________ (_____________________)