Приложение 1. Акт о смерти животного без владельца

Приложение 1
к Порядку осуществления деятельности
по обращению с животными без владельцев
в Темниковском муниципальном районе
Республики Мордовия

                                                                  (форма)

                                    Акт

                     о смерти животного без владельца

от "__" ____________ 20__ года                                    N _____

Настоящий акт составлен о том, что "___" _________________ 20___ года при

проведении работ по _____________________________________________________

произошла смерть животного без владельца.

Наименование  индивидуального  предпринимателя  или  юридического лица, у

которого находилось животное без владельца на момент смерти, ____________

_________________________________________________________________________

Вид (категория) животного: собака, щенок, кошка, котенок

                             (нужное подчеркнуть)

Пол: кабель, сука, кот, кошка

       (нужное подчеркнуть)

Порода _________________________ Окрас __________________________________

Масса ___________________________________________________________________

Шерсть (короткая, средняя, длинная) _____________________________________

Уши (купированы, не купированы) _________________________________________

Хвост (купирован, не купирован) _________________________________________

Особые приметы __________________________________________________________

Идентификационная метка (способ и место нанесения) ______________________

Адрес и описание места отлова ___________________________________________

Смерть произошла (обстоятельства смерти) ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Должность работника ____________________________________________ Ф. И. О.

                                      (подпись)