Приложение N 9. Заявление о выдаче справки о награждении

Приложение N 9
к Административному регламенту

                                                     Название организации

                                       __________________________________

                                              (кому подается запрос)

                                       __________________________________

                                                     (Ф.И.О)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Проживающего (ей) по адресу: инд.

                                       __________ обл. __________________

                                       район ___________ г. _____________

                                       ул. ______________________________

                                       д. N _____ корп. _______ кв. _____

                                       тел.______________________________

                            заявление

     Прошу  выдать  справку о награждении: ______________________________

_________________________________________________________________________

                         (указать чем награждались)

     1. С ____ ______________ _______ г. по ____ ____________ ________ г.

в _______________________________________________________________________

     (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

     2. С ____ ___________ _______ г. по _____ _______________ _______ г.

в _______________________________________________________________________

     (указать точное наименование места работы, цех, участок, должность)

     3. Смена фамилии с _______________________ на ______________________

дата ______________

     4. Иные сведения ___________________________________________________

     Справка необходима для представления _______________________________

                                              (указать организацию)

     Количество экземпляров _____________________________________________

     Способ получения ответа ____________________________________________

                                  (выдать на руки, направить по почте)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

2.1. ____________________________________________________________________

2.2. ____________________________________________________________________

2.3. ____________________________________________________________________

___ __________20__ г. ________________ __________________________________

                          подпись                             Ф.И.О.

     С обработкой и использованием персональных данных __________________