Приложение N 10. Заявление о выдаче справки о переименовании предприятия

Приложение N 10
к Административному регламенту

                                                     Название организации

                                       __________________________________

                                              (кому подается запрос)

                                       __________________________________

                                                     (Ф.И.О)

                                       Дата рождения ____________________

                                       Проживающего (ей) по адресу: инд.

                                       __________ обл. __________________

                                       район ___________ г. _____________

                                       ул. ______________________________

                                       д. N _____ корп. _______ кв. _____

                                       тел.______________________________

                            заявление

     Прошу выдать справку о переименовании предприятия, организации с ___

_________________________________________________________________________

                     (прежнее название предприятия, организации)

на ______________________________________________________________________

                      (новое название предприятия, организации)

______ ___________ _______ г.

(указать дату переименования)

     Иные сведения ______________________________________________________

     Количество экземпляров _______________

     Копия необходима для представления __________________________________

                                        (указать наименование организации)

     Способ получения ответа ____________________________________________

                                (выдать на руки, направить по почте)

     Документы, прилагаемые к заявлению:

1) ______________________________________________________________________

2) ______________________________________________________________________

3) ______________________________________________________________________

______ __________20__ г. ________________ _______________________________

                              подпись                      Ф.И.О.

     С обработкой и использованием персональных данных __________________