Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 24 июля 2020 г. N 1187-Д "Об утверждении Регламента по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в Республике Башкортостан и Положения о Комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий"
- Приложение N 1. Регламент по отбору пациентов для лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий в Республике Башкортостан
- Приложение N 9. Направление для проведения программы ЭКО за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)
Приложение N 9. Направление для проведения программы ЭКО за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 9
к Регламенту по отбору
пациентов для лечения
бесплодия
с использованием
вспомогательных
репродуктивных технологий
в Республике Башкортостан,
утвержденному приказом
Министерства
здравоохранения
Республики Башкортостан
от 24 июля 2020 г. N 1187-Д
Направление для проведения программы ЭКО
за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)
нужное подчеркнуть
N ___________________ от "_____" _________________ 20____ г.
_________________________________________________________________________
(ФИО (последнее при наличии) направляемого пациента для проведения ЭКО)
_________________________________________________________________________
(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)
_________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))
_________________________________________________________________________
(полис ОМС)
_________________________________________________________________________
(адрес регистрации/места жительства)
_________________________________________________________________________
(код диагноза по МКБ)
_________________________________________________________________________
(первичное/повторное обращение для проведения программы ЭКО)
_________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации для программы ЭКО)
Министерство здравоохранения Республики Башкортостан
(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
в сфере здравоохранения, выдавшего направление)
_________________________________________________________________________
(адрес, телефон, факс, адрес электронной почты)
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, должность)
М.П.