Приложение N 9. Направление для проведения программы ЭКО за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 9

к Регламенту по отбору

пациентов для лечения

бесплодия

с использованием

вспомогательных

репродуктивных технологий

в Республике Башкортостан,

утвержденному приказом

Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 24 июля 2020 г. N 1187-Д

                  Направление для проведения программы ЭКО

         за счет средств (бюджета Республики Башкортостан / ОМС)

                            нужное подчеркнуть

N ___________________              от "_____" _________________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

  (ФИО (последнее при наличии) направляемого пациента для проведения ЭКО)

_________________________________________________________________________

(шифр пациента)         (дата рождения)                (возраст пациента)

_________________________________________________________________________

       (документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

_________________________________________________________________________

                            (полис ОМС)

_________________________________________________________________________

                 (адрес регистрации/места жительства)

_________________________________________________________________________

                       (код диагноза по МКБ)

_________________________________________________________________________

      (первичное/повторное обращение для